Ruim duizend patiënten overleden tussen half 2015 en half 2016 aan schade die zij in het ziekenhuis opliepen en die waarschijnlijk voorkomen had kunnen worden. De sterke daling van potentieel vermijdbare sterfte in ziekenhuizen is daarmee gestagneerd. Dit blijkt uit Monitor Zorggerelateerde Schade van onderzoeksinstituten NIVEL en het EMGO+.
De instituten presenteerden dinsdag de resultaten van de vierde meting van de Monitor Zorggerelateerde Schade. In één jaar is 3,1 procent van de overlijdens in ziekenhuizen als vermijdbaar aangemerkt. Dit betekent dat patiënten voortijdig zijn overleden mede omdat iets in de behandeling of het zorgproces niet goed is gegaan.
Ten opzichte van de vorige meting, in de periode half 2011 tot half 2012, is de omvang van de potentieel vermijdbare sterfte niet verder gedaald, maar vrijwel gelijk gebleven. “Een mogelijke verklaring hiervoor zijn complexere patiënten die een intensievere monitoring nodig hebben, zodat mogelijke complicaties snel worden gezien en behandeld”, zegt hoogleraar patiëntveiligheid en directeur van het NIVEL Cordula Wagner.
Extra inspanning
Bij de vorige monitor was de vermijdbare sterfte zo ongeveer gehalveerd, van 1960 in 2008 naar naar 968 in 2012. dat kwam mede door de invoering van het VSM Veiligheidsprogramma. Om de patiëntveiligheid te vergroten hebben alle ziekenhuizen in Nederland tussen 2008 en 2012 een geaccrediteerd of gecertificeerd veiligheidsmanagementsysteem (VMS) en tien inhoudelijke thema’s geïmplementeerd.
De potentieel vermijdbare sterfte kan zeer waarschijnlijk nog verder omlaag, stellen de onderzoekers. Er zijn echter wel extra inspanningen nodig zijn om de patiëntveiligheid in ziekenhuizen verder te verbeteren. Het onderzoek biedt hiervoor aanknopingspunten.
Verbetermogelijkheden liggen op het gebied van de diagnostiek en medicatieveiligheid, zoals het gebruik van antistollingsmiddelen en hoog-risico medicatie. Ook operatieve ingrepen, zoals de maag-darm chirurgie en de plaatsing van gewrichtsprotheses laten nog hogere risico’s zien. Hierbij speelt het toepassen van (nieuwe) medische technologie een rol.
Veiligheidscultuur
Patiënten ondervinden schade door menselijke, organisatorische, technische en patiënt-gerelateerde oorzaken. “Het voorkómen van schade ligt niet alleen bij het verbeteren van het klinisch handelen van zorgverleners”, zegt Wagner. “Het gaat ook om de ziekenhuisorganisatie. Het gaat om het stimuleren van een proactieve veiligheidscultuur, multidisciplinaire samenwerking in de hele zorgketen, het betrekken van patiënten bij (behandel)beslissingen, en het ondersteunen van het aanpassings- en oplossingsvermogen van zorgverleners en organisatie.”
In een interview met het NVZ Magazine benadrukt Wagner dat de veiligheid in ziekenhuizen aanmerkelijk is verbeterd. Toch ziet zij ook nog duidelijke aandachtspunten. “Patiëntveiligheid is niet zomaar bereikt”, zegt de hoogleraar. “We moeten op nieuwe risico’s anticiperen en tegelijkertijd de bestaande risico’s blijven beheersen.”
Eén van de aanbevelingen die ze doet is om nog pro-actiever te gaan werken, bijvoorbeeld volgens het principe van Safety II. Daarbij draait het onder andere om, vooral in complexe situaties, te leren van wat goed gaat, naast het leren van dingen die zijn misgegaan. Hierdoor krijgen zorgverleners een beter situationeel inzicht en worden ze gestimuleerd beter gebruik te maken van hun eigen ervaring en kritische blik. “Dat zal tot een pro-actieve cultuur leiden, waarbij iedereen van elkaar leert en de flexibiliteit heeft om zijn gedrag aan te passen.”
Lichtpuntjes
Lichtpuntjes waren er in de monitor ook. Er kwam minder schade voor bij het toepassen van infusen en katheters en bij verpleegkundige handelingen. Ook de dossiervoering is in de nieuwe elektronische patiëntendossiers vollediger geworden. Dit is een belangrijke voorwaarde voor veiligheid als patiënten door verschillende zorgverleners worden behandeld.
Zorgminister Bruno Bruins vindt het belangrijk om het onderzoek te blijven voortzetten. Bruins zegt tegenover de NOS dat hij er met de ziekenhuizen over gaat praten en dat hij de monitor blijft financieren. “Elk overlijden dat kan worden vermeden, is er een te veel. Jarenlang zagen we een dalende trend. Dat er nu een stijging van het aantal vermijdbare sterftes is, is zorgelijk”, aldus de minister.
