Zijn Medisch Specialistische Bedrijven (MSB’s) zich aan het ontwikkelen tot robuuste ondernemingen of zijn ze – en dus daarmee de ziekenhuissector- metastabiel? Robuust is het tegenovergestelde van metastabiel; een term die natuurwetenschappers gebruiken om aan te geven dat een situatie niet echt stabiel is en bij spanningen op het systeem zal leiden tot een andere, meer stabiele situatie. In andere woorden: het wordt met kunst en vliegwerk stabiel gehouden oftewel doormodderen totdat…
Als opmaat naar de invoering van integrale tarieven voor de ziekenhuizen zijn in een groot aantal ziekenhuizen Medisch Specialistische Bedrijven (MSB) gevormd. Nadat er jaren ingezet is op het ziekenhuis als een geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf met een wettelijk verankerde eindverantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur, is er nu – gedreven door fiscale overwegingen en behoud van de vrijgevestigde status – sprake van een ‘bedrijf in het bedrijf’. Dit is een fundamentele wijziging ten opzichte van de oude situatie met maatschappen, de stafmaatschap en de Vereniging Medische Staf (VMS).
Meer complexiteit
Terugkijkend een bijzondere ontwikkeling: het impliciete doel van de invoering van integrale tarieven, was de medisch specialisten te verleiden om in dienst van het ziekenhuis te gaan werken. Dit zou – zo wordt betoogd- de eenvoud en effectiviteit van de besturing van ziekenhuizen ten goede komen en daarmee de zorg voor de patiënt kunnen verbeteren.
Het lijkt erop dat het streven naar vereenvoudiging vooralsnog heeft geleid tot meer complexiteit in de besturing van de ziekenhuisorganisatie. De MSB’s zijn echter een realiteit. De vraag dient zich aan wat er nodig is om van MSB’s een succes te maken binnen de context van het ziekenhuis en zorgverlening aan de patiënten. In dit artikel wordt ingegaan op de huidige situatie en wordt een doorkijk gegeven naar wat nodig is om tot een robuuste situatie te komen.
Uitbesteding
In veel organisaties en bedrijven is er sprake van uitbesteding van activiteiten. Het gaat dan vrijwel alleen om activiteiten ondersteunend aan het primaire proces. Ervaring heeft geleerd dat het uitbesteden van ondersteunende activiteiten andere vaardigheden en competenties vragen om de samenwerking succesvol te laten zijn. Het MSB in ziekenhuizen is een stap verder en daarmee een noviteit: het primaire proces is voor een groot deel uitbesteed -met uitzondering van de specialisten werkzaam in dienst van het ziekenhuis- onder de eindverantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur. Bijzonder ook vanwege de verwevenheid tussen de ziekenhuisorganisatie en de medisch specialisten en tussen de specialisten onderling. Denk aan de wederzijdse afhankelijkheid in het zorgproces en op managementniveau bij de beheersing van kosten en opbrengsten. Er ligt een enorme uitdaging voor het bestuur van het MSB, het ziekenhuis en de specialisten in dienstverband (de vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband VMSD) om samen meerwaarde te creëren bij de uitvoering van de zorg aan de patiënt. Anders blijft het MSB niet veel meer dan een manier van geld verdelen.
Vanaf 2015 is het niet meer de NZA die het budget voor specialisten vaststelt maar is dat een zaak van onderhandelen tussen ziekenhuisbestuurders en het MSB, in een aantal ziekenhuizen met meerdere MSB’s. Voor 2015 is omwille van de eenvoud het budget 2014 als uitgangspunt gekozen. Voor 2016 worden dit serieuze onderhandelingen, met het risico van lastige verhoudingen tussen specialisten en het ziekenhuis en de specialisten onderling.
‘Risicovol’
Vanuit onze betrokkenheid bij de zorg en onze interesse voor onderwerpen als leiderschap, ondernemerschap en organisatiedynamiek hebben wij de afgelopen periode een aantal MSB-bestuurders en Ziekenhuisbestuurders geïnterviewd.
De introductie van het MSB roept niet veel enthousiasme bij de Raden van Toezicht. Zij geven aan dat deze ontwikkeling risicovol kan zijn voor de maatschappelijke functie die ziekenhuizen vervullen in onze samenleving. Dit zou in versterkte mate gelden bij participatie in het eigendom van ziekenhuizen.
Ook anderen hebben hun zorgen over de bestuurbaarheid geuit. In een artikel in het FD staat ondermeer te lezen:
Maar juist deze variant is slecht voor de bestuurbaarheid van ziekenhuizen, vrezen critici. Ziekenhuisbestuurders en specialisten komen volgens hen juist in twee kolommen tegenover elkaar te staan, terwijl het juist de bedoeling was dat hun belangen gelijk zouden worden getrokken. ‘Je krijgt bizarre discussies over wie wat gaat betalen bijvoorbeeld’, zegt Klaas Meersma, advocaat gezondheidsrecht bij AKD. ‘De balie bij de polikliniek, betaalt het ziekenhuis of betalen de specialisten? Of de nieuwe CT-scanner, die het ziekenhuis wil vervangen, maar de artsen toch maar even niet.’
Uiteindelijk kan ook de financierbaarheid van het ziekenhuis in gevaar komen, waarschuwt directeur Gezondheidszorg bij de Rabobank Michel van Schaik. ‘Ik heb begrip voor de medisch specialisten die proberen hun eigen belangen zo goed mogelijk te behartigen. Maar ik heb er geen begrip voor als dat ten koste gaat van de governancestructuur van het ziekenhuis als geheel’, schrijft hij in een column in een Rabobank-magazine. ‘Als dat gebeurt, wordt het ook een zaak van de bank die het ziekenhuis financiert.’
Praktijk
Bij de meeste MSB’s zien wij een toegenomen zelfbewustzijn van de medisch specialisten. Men voelt zich meer in een gelijkwaardige positie ten opzichte van het bestuur van het ziekenhuis. Dit kan leiden tot minder vrijblijvendheid, zowel binnen het MSB als in de samenwerking met het ziekenhuis; ook het woord ‘ondernemer’ valt met regelmaat. Dit biedt in potentie nieuwe mogelijkheden waaronder zelfbewust leiderschap vanuit de medische staf als mede nieuwe vormen van gelijkgerichtheid van belangen. We zien deze veranderingen nog maar in beperkte mate. Wel constateren we een aantal opmerkelijke ontwikkelingen en verschillen.
Structuur:
– Eén of meer coöperatie(s) per ziekenhuis met holding BV’s individuele specialisten (niet transparant) of één of meer maatschap(pen): transparant met verschillende uitwerkingen Vooral de ondersteuners (radiologen, anesthesisten, laboratorium dokters)) neigen naar een eigen MSB. Dit wordt veelal ingegeven door de historisch hoge beloning in de oude honoreringssystematiek.
– Het Bestuur MSB wordt gevormd door 3-7 specialisten met soms een directie/ professionele bestuurder, beleidsmedewerker of andere ondersteuning en in een enkel geval met een Raad van Advies. Hier en daar overweegt men een Raad van Commissarissen.
MSB als onderneming:
– De besturen van de MSB’s zien zich voor een nieuwe werkelijkheid geplaatst. De nieuwe verantwoordelijkheden gekoppeld aan het zijn van een MSB vraagt om leiderschap- en managementvaardigheden die niet vanzelfsprekend tot de competenties van de specialist behoren. Ook de samenwerking met de Raad van Bestuur en specialisten in dienstverband vraagt om herijking. De stijl is er op dit moment vooral één van werkafspraken en procedures volgen. Er wordt gekozen voor het mijden van risico’s. Het bestuur gedraagt zich veelal nog steeds als vertegenwoordiger en belangenbehartiger van de achterban. Leiderschap is onvoldoende ontwikkeld en wordt vaak ook niet op prijs gesteld door de achterban.
– Het mandaat van het bestuur of aangestelde directie is beperkt met directe gevolgen voor de slagvaardigheid, visievorming en het realiseren van ambitieuze doelen.
– Het bestuur is (nog) vooral gericht op de interne ontwikkeling en de relatie met de achterban. In de ontwikkeling van een organisatie wordt deze fase wel “forming” genoemd. Hier en daar is de volgende fase met spanningen in de verhouding tussen de spelers “storming” aan de orde. MSB’s zijn zeker nog niet toe aan de fase van “norming” en “performing”.
– De MSB’s hebben op verschillende manieren vorm en inhoud gegeven aan fiscaal ondernemerschap door het overnemen van personeel al of niet op detacheringbasis en in beperkte mate met investeringen in activa. De financiële risico’s variëren dan ook aanzienlijk en de vraag is hoe de fiscus hiermee om zal gaan. Het lijkt erop dat de MSB’s met een relatief hoog risicoprofiel ook meer bezig zijn met het neerzetten en besturen van een “echte onderneming”.
– Er wordt in wisselende mate eigen vermogen opgebouwd als buffer voor lastige tijden en om risico’s te kunnen afdekken. Er zijn echter ook MSB’s die hieraan nog geen aandacht besteden terwijl dat wel noodzakelijk is gelet op de risico’s die het bedrijf loopt.
– Veel dienstverlening wordt ‘ingekocht’ bij het ziekenhuis. Samenwerking met het ziekenhuis is meestal voorzichtig vastgelegd ter voorkoming van een fictieve dienstbetrekking. Er is sprake van complexe uitwerking van de toe te rekenen kosten over en weer.
– Afspraken over de honorariumvergoeding 2015 zijn direct afgeleid of gelijk aan realisatie 2014. Soms is er sprake van een financiële ‘incentive’ gebaseerd op afgesproken indicatoren. De verwachtingen bij de MSB’s over de te onderhandelen honorarium 2016 zijn (te?) ambitieus.
– Binnen de MSB’s wordt meestal het Logex verdeelmodel toegepast gebaseerd op de gerealiseerde productie binnen een vooraf vastgestelde bandbreedte.
– Er zijn en worden veel kosten gemaakt in de MSB’s voor zowel consultants en/of eigen staf. Vooral voor de kleinere MSB’s is dit een grote financiële last. De fiscale voordelen verdampen snel.
– Een bijzondere ontwikkeling is de afname van het aantal specialisten en een verhoogde productie per specialist. Verklaarbaar vanuit het veilig stellen van het inkomen. Hierdoor neemt het verschil met omringende landen in termen van specialist per inwoner toe. Zo is het aantal specialisten per inwoner in bijvoorbeeld Duitsland en België aanzienlijk groter. Daarnaast constateren we dat er bij het vervullen van vacatures sprake is van een toename van het aantal specialisten in dienst van het MSB tegen een lagere beloning of als “fellow”. Dit kan een tijdelijke overgangsituatie zijn maar een aantal specialisten vinden dat zij op deze manier de beloning voor de zittende collega’s kunnen behouden of vergroten.
– Een aantal MSB’s streeft naar participatie in het eigendom van het ziekenhuis op middellange termijn zonder nu duidelijk te hebben hoe. Dit wordt gedreven vanuit een behoefte aan meer zeggenschap en/of vanuit de idee dat de huidige vorm van samenwerken op termijn niet echt stabiel is (‘meta-stabiel’). In een pilot wordt participatie mogelijk nader uitgewerkt samen met het ministerie. De vraag is echter of de politiek hieraan zal meewerken; ook is het onduidelijk in hoeverre de ‘jonge klare’ in de toekomst nog hecht aan de vrijgevestigde status.
Relatie met RvB ziekenhuis en medisch specialisten in dienstverband
– De inbedding van het MSB in relatie tot de ‘dienstverbanders’ en Vereniging Medische staf varieert sterk. In een paar ziekenhuis zien we dat de ‘dienstverbanders’ (buitengewoon) lid zijn van de MSB- coöperatie. Het bestuur van dit MSB is de gesprekspartner voor de Raad van Bestuur voor zowel kwaliteit van zorg, bedrijfsvoering en honorarium voor MSB- leden. Verder zien we aparte MSB en Dienstverband entiteiten (VMSD), die al of niet gezamenlijk met de Raad van Bestuur overleggen en afspraken maken. Daarbij blijft de Vereniging Medische Staf vaak gesprekspartner voor kwaliteit van zorg. In de praktijk hangen belangrijke onderwerpen altijd met elkaar samen. Overleg aan verschillende tafels is niet bevorderlijk voor de kwaliteit van de besturing van het ziekenhuis als geheel
– Opvallend is dat in veel gevallen het MSB/de Medische Staf wel betrokken is bij de strategie van het ziekenhuis maar het ziekenhuisbestuur nauwelijks bij de strategie van het MSB. In een goede samenwerking is ook op dit gebied wederkerigheid nodig.
– Wij constateren dat in een aantal ziekenhuizen sinds de invoering van de MSB’s de relatie tussen bestuur en medische staf is verslechterd met negatieve gevolgen voor de interne verhoudingen in de organisatie. Dit kan nog verergeren in de opmaat naar honorarium- en productieafspraken 2016. De verslechtering van de relatie kan veroorzaakt worden door veel aandacht voor interne MSB-zaken, of het komt voort uit een groter zelfbewustzijn bij de medisch specialisten. Dit samen met de gewijzigde contractuele werkelijkheid vraagt om het herdefiniëren van de relaties onderling en met de Raad van Bestuur.
Ziekenhuisbestuurders vragen zich af of de komst van de MSB’s zal leiden tot een stabiele situatie en het verbeteren van het functioneren van het ziekenhuis. Over het algemeen is men van mening dat loondienst of risicodragende participatie op termijn stabieler zal zijn.
MSB: succesvolle onderneming of metastabiel?
Het is natuurlijk nog te vroeg om de balans op te maken. Elke vorm van organiseren van de medisch specialistische zorg heeft voor- en nadelen of dat nu dienstverband is of de introductie van het MSB al of niet als opmaat naar (risicodragende) participatie. Ziekenhuizen kunnen daarbij verschillende wegen in slaan.
MSB-ondernemingen zijn vanuit ons perspectief succesvol als een MSB:
– in samenwerking met RvB en ‘dienstverbanders’ echte meerwaarde voor de zorg aan de patiënt weet te creëren.
– een robuuste onderneming is. Wij bedoelen hiermee een organisatie die niet alleen financieel gezond is maar ook deskundig geleid wordt als een onderneming vanuit visie en verantwoorde bedrijfsvoering met een goed zicht op risicomanagement.
Uitzonderingen daar gelaten zien wij nog onvoldoende ontwikkeling richting succesvolle MSB-ondernemingen. In sommige gevallen is er zelfs sprake van een stap terug in de relatie en de samenwerking met de Raad van Bestuur. Te lang in de ‘forming- fase’ blijven hangen is funest voor het MSB maar zeker ook voor de zorg en het ziekenhuis. MSB’s kunnen mits goed gepositioneerd in potentie bijdragen aan verbetering van de zorg en het functioneren van het ziekenhuis. Succes zou ook een opmaat kunnen zijn naar risicodragende participatie. Dit vraagt om wezenlijke veranderingen en ontwikkelingen binnen het MSB en in de samenwerking tussen het MSB, ‘dienstverbanders’ en Raad van Bestuur.
Alliantievorming
De MSB’s hebben contracten met de ziekenhuizen. In de praktijk betekent dit dat er – op het basale niveau – sprake zal zijn van ‘contract management’ tenzij men op de oude, wat meer informele voet verder is gegaan. Een volgend niveau van samenwerken kan een partnerschap zijn. Meerwaarde voor de zorg kan in deze setting het beste bereikt worden door de focus te leggen op ‘alliantie’. Alliantie is dan een samenwerkingsverband tussen partijen waarbij gemeenschappelijk voordeel het hoofddoel is. Hierbij ontstaat, binnen de grenzen van het mogelijke, gelijkgerichtheid. Het doel is door een enkele partij alleen niet te bereiken. Kenmerkend voor een alliantie is dat de één niet de baas is over de ander. Vanuit de alliantiekunde zijn er interessante lessen te trekken voor de manier waarop MSB’s zich als bedrijf kunnen ontwikkelen en hoe de relatie met de andere stakeholders (RvB en ‘dienstverbanders’) vorm en inhoud gegeven kan worden om daarmee meerwaarde voor de patiënt te creëren. Volledige uitwerking hiervan is buiten de orde van dit artikel. Kort samengevat komt het erop neer dat het bestuur van de MSB’s wordt toegerust om op een bestuurlijk gelijkwaardig niveau met de Raad van Bestuur op te trekken. De MSB- onderneming dient overeenkomstig gestructureerd en geleid te worden als een echte onderneming. Dit is een uitdaging omdat vanuit het paradigma ‘alle dokters zijn gelijk’ er bij hiërarchie binnen een MSB een spanningsveld ontstaat. MSB’s die hier qua besturing bovenuit kunnen stijgen, zullen ons inziens meer succesvol zijn. Het professionaliseren van de governance door het instellen van een formele Raad van Advies of van een Raad van Commissarissen zoals nu door een beperkt aantal MSB’s wordt overwogen, kan instrumenteel zijn bij zo’n transitie. Indien de lokale situatie dit toelaat is het aan te bevelen dat de dienstverbanders (buitengewoon) lid worden van de MSB- coöperatie. Dit vermijdt de problematiek van multi-party allianties. Daarnaast weten we uit ervaring met allianties dat naast de inhoudelijke samenwerking, ook de vorm en de relationele aspecten van belang zijn. Dit vraagt specifieke vaardigheden van de alliantiepartners. Als dit allemaal klopt, dan komt er vitale energie vrij en kan er meerwaarde gecreëerd worden. Dit is uitdagend voor die MSB’s die er een succes van willen gaan maken en niet in een metastabiele fase willen blijven hangen.
Leo L. Schoots (Schoots Management BV, Utrecht) is vanaf 1996 actief als interim-bestuurder in verschillende organisaties, waaronder een aantal ziekenhuizen. Hij was in 2014 direct betrokken bij de opzet van medisch specialistische bedrijven als bestuursvoorzitter van het Sint Franciscus Gasthuis en het Vlietlandziekenhuis in de regio Rijnmond. Hij is nu actief als toezichthouder, adviseur, coach en als kerndocent van de invitational course “Succesvol Besturen van Ziekenhuizen”.
Derk Vermeer (Dexar Management and Consultancy B.V., Breukelen) heeft, na een loopbaan bij Shell, 15 jaar interim-bestuursfuncties vervuld onder meer als Raad van Bestuur in ziekenhuizen. Hij heeft nu een praktijk in boardroom advies, team coaching en toezicht.
