“Pas echt tevreden ben ik als het Openbaar Ministerie Nick R. vervolgt. Er zijn mensen overleden, anderen zijn verminkt. Wij hebben levenslang. Ik vind dat hij daarvoor moet boeten.” Dat zei donderdag Herma Petersen, in reactie op het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid over de gang van zaken rond maagverkleiningsoperaties in het Scheper Ziekenhuis in Emmen. Vijf mensen bij wie chirurg Nick R. deze operatie uitvoerde, overleefden het niet. Een van hen was Petersens man.
Patiëntveiligheid
Volgens de onderzoeksraad was niet alleen R. verantwoordelijk voor de patiëntveiligheid. Andere betrokken partijen hebben ook te weinig oog gehad voor die veiligheid, waardoor er te grote risico’s zijn genomen. Ook het bestuur van het ziekenhuis, de andere medische specialisten, de zorgverzekeraar en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) moeten gezamenlijk werk maken van de patiëntveiligheid, oordeelt de raad.
Verwijtbaar handelen
De verantwoordelijkheid is volgens de raad te veel overgelaten aan de individuele arts. Pieter Jagersma, advocaat van een aantal slachtoffers van chirurg Nick R., herkent dit uit de verhalen van de patiënten die hij sprak: “Het verwijtbaar handelen betreft volgens hen niet alleen de chirurg, maar ook het verplegend personeel en zijn collega-artsen. Ik denk dat de patiënten blij zullen zijn met dit rapport, dat de vinger zo goed op de zere plek weet te leggen.”
De onderzoeksraad roept op om vooral in situaties van vernieuwing, zoals het geval was bij de maagverkleiningsoperaties in het Scheper Ziekenhuis, extra alert te zijn op de resultaten en waar nodig bij te sturen. De IGZ zou ook alert moeten zijn op zorgvernieuwingsprocessen bij zorginstellingen. Ook voor Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen is hier een rol weggelegd, vindt de raad.
Verbeterprogramma
De raad van bestuur van het Scheper Ziekenhuis liet donderdag weten dat het de kritiek ter harte neemt en dat in de loop van 2009 een verbeterprogramma is opgesteld en uitgevoerd, dat aansluit op de aanbevelingen van de onderzoeksraad.
In 2004 begon het ziekenhuis met maagverkleiningen. Aanvankelijk werd daarvoor een relatief eenvoudige methode gebruikt, later een meer ingewikkelde. Het ziekenhuis zou niet zijn toegerust op de grotere complexiteit van de ingrepen en de risico’s die daaraan zijn verbonden.
‘Bestuur moet opstappen’
De lotgenotengroep, bestaande uit nabestaanden van overleden patiënten en slachtoffers, die zijn geopereerd door Nick R., vindt dat de Raad van Bestuur van het Scheper Ziekenhuis in Emmen moet opstappen. “Wij waren in 2009 al van mening dat het management tekort is geschoten. Nu zo duidelijk uit het rapport blijkt dat het ziekenhuis niet was toegerust op het uitvoeren van maagverkleiningsoperaties, vinden we dat het bestuur zijn conclusies moet trekken. Er zijn wel vijf mensen overleden en meerdere patiënten gehandicapt geraakt”, zegt Assenaar Alex de Haan van de lotgenotengroep. “Het ziekenhuis heeft ons bovendien nog nooit zijn excuses aangeboden. Dat zou nu ook wel eens op zijn plaats zijn.” (ANP)