De zes organisaties die het voortouw namen met de integrale bekostiging van geboortezorg waren op veel punten anders dan de verloskundige samenwerkingsverbanden (vsv’s) die dat niet deden. Zo hadden ze een doelgroep die jonger en welvarender was, bestond er vaak al een gedeeld economisch belang tussen de deelnemers en hadden ze al lagere zorguitgaven. Dit blijkt uit een analyse van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM).
Om de samenwerking tussen zorgaanbieders te verbeteren kunnen alle onderdelen van de geboortezorg sinds 2017 gezamenlijk worden gecontracteerd in één zogenoemd integraal bekostigingscontract. Deze nieuwe bekostiging vraagt om organisatorische veranderingen, waaronder de vorming van een integrale geboortezorg organisatie (igo). Hier zijn de zorgaanbieders zoals verloskundigen, gynaecologen, kraamzorg, en een ziekenhuis in ondergebracht.
Per 1 januari 2017 hebben zes igo’s vrijwillig integrale-bekostigingscontracten gesloten met zorgverzekeraars. Het RIVM deed een nulmeting door te kijken naar periode vóórdat de igo’s werden opgezet. Daarnaast heeft het RIVM onderzoek gedaan naar de eerste ervaringen met integrale bekostiging van de geboortezorg.
Populatie
De eerste igo’s blijken op een aantal punten af te wijken van de vsv’s die niet overstapten. Een daarvan was de populatie die zij bedienden. De zwangere vrouwen in de toekomstige igo’s waren in 2015 en 2016 jonger, hadden een hogere SES, waren vaker westers en woonden minder vaak in stedelijk gebied”, zo is te lezen in het rapport Geboortezorg in Beeld. Ook de zwangerschapsduur was vaker tussen de 37 en 42 weken en het percentage geboren eenlingen week af.
De pioniers van de integrale bekostiging van geboortezorg hebben ook lagere uitgaven, zowel voor moeder als voor kind. Dat geldt ook voor de gemiddelde zorguitgaven rondom zwangerschap en geboorte, stelt het RIVM vast.
De gezondheidsuitkomsten zijn in de toekomstige igo’s gemiddeld iets gunstiger dan in de overige vsv’s; ongewenste uitkomsten komen wat minder vaak voor en het geboortegewicht ligt iets hoger. In de toekomstige igo’s is gemiddeld een hoger percentage vrouwen dat tijdens de bevalling een ruggenprik ontvangt en worden er iets minder keizersnedes uitgevoerd.
Na correctie voor verschillen in populatiekenmerken zijn er geen verschillen gevonden, in gezondheidsuitkomsten van moeder en kind na de zwangerschap, tussen de toekomstige igo’s en de vsv’s in de jaren 2015 en 2016, stelt het RIVM.
Economische successen
Geïnterviewden van alle igo’s gaven in het RIVM-onderzoek aan dat een historie van samenwerking en gezamenlijke economische activiteit essentieel is om tot een succesvolle vorming van de igo en integrale bekostigingscontracten te komen. Voorbeelden hiervan zijn een gezamenlijk echocentrum, moeder-kind-centrum of zorginhoudelijke pilot met substitutie van zorg. Als gevolg van deze activiteiten was er voldoende onderling vertrouwen om de stap naar de oprichting van een igo te kunnen maken. Het goede vertrouwen blijkt een noodzakelijke basis om met integrale bekostiging te pionieren.
Toch heeft ook de kennis en bemiddeling van een onafhankelijke partij bij de vorming van de meeste igo’s een heel belangrijke rol gespeeld. De externe onafhankelijke partij werd ingehuurd vanwege juridische en financiële kennis, maar ook vanwege de onafhankelijke bemiddelende rol om partijen bij elkaar te brengen en te houden. Dat deze bemiddeling van een onafhankelijke partij kwam, was hierbij volgens veel geïnterviewden noodzakelijk.
Minder vrijblijvend
Over de eerste ervaringen met integrale geboortezorg zijn de door het RIVM geïnterviewde igo-deelnemers positief. Zij vinden de samenwerking geïntensiveerd, meer gestructureerd en minder vrijblijvend dan voorheen. Wel geven zij aan dat de samenwerking in de periode voorafgaand aan de invoering van integrale bekostiging al goed was.
Daarnaast kwam naar voren dat er niet alleen een groter vertrouwen is ontstaan tussen de verschillende domeinen, maar ook tussen de verschillende zorgaanbieders van één domein.
Achter de voordeur
Ondanks de integrale bekostigingscontracten gaven de geïnterviewden aan dat er nog steeds barrières bestaan om integrale geboortezorg te kunnen leveren. Deze barrières liggen zowel binnen de igo zelf als daarbuiten. Genoemde barrières zijn het gebrek aan een integraal elektronisch patiëntendossier, uniformering van het volgbeleid van zorgverzekeraars en tijdige benchmark- en spiegelinformatie van zowel de gezondheidsuitkomsten, kwaliteit en zorguitgaven.
Daarnaast heeft de zogenaamde verdeling achter de voordeur (nog) niet plaatsgevonden. Hiermee wordt bedoeld dat de gecontracteerde zorgaanbieders vooralsnog op basis van de monodisciplinaire prestaties worden uitbetaald waardoor er nog weinig is veranderd in de financiële situatie van de betrokken zorgaanbieders. De verwachting is dat in de toekomst deze verdeling achter de voordeur meer gebaseerd zal zijn op de feitelijke zorgverlening waarbij mogelijk taakherschikking plaats gaat vinden. Dit kan volgens meerdere geïnterviewden van invloed zijn op de goede onderlinge samenwerking binnen de igo. Toch verwachten de meeste geïnterviewden niet dat het voortbestaan van een igo hierdoor in gevaar komt.
Bewijs
Behalve met de igo’s, sprak het RIVM ook met zorgverleners die aangesloten zijn bij vsv’s die niet van plan zijn om over te stappen. Belangrijke argumenten waren het gebrek aan empirisch bewijs dat integrale bekostiging leidt tot kwaliteitsverbetering en betere gezondheidsuitkomsten, het gebrek aan onderling vertrouwen tussen de eerste lijn en de ziekenhuizen, inkomensonzekerheid en mededingingsvraagstukken. Tot slot werd vaak ook de mogelijke gevolgen voor de keuzevrijheid van de zwangere vrouw benoemd.
Om de volledige omslag naar integrale bekostiging te kunnen maken zal aan een aantal randvoorwaarden moeten worden voldaan, waaronder een (verdere) invoering van multidisciplinaire elektronisch patiëntendossiers, benchmark- en spiegelinformatie en de uniformering van het beleid van zorgverzekeraars, aldus het RIVM.
