Business concept isolated on white
Het proces van schaalvergroting van ziekenhuizen en eerstelijnsvoorzieningen zal de komende jaren gestaag doorgaan. Noch een benadering van marktwerking, noch een geplande overheidsaanpak zal deze beweging afremmen. Dat verwacht bestuurskundige Renze Portengen na een onderzoek naar de politieke attitude ten opzichte van schaalvergrotingen in de publieke sector.
Portengen richtte zich in zijn onderzoek op drie sectoren: het onderwijs, gemeenten en de zorg. Hij bestudeerde Kamerstukken en verkiezingsprogramma’s van politieke partijen tussen 1980 en 2016. Donderdag verdedigde de bestuurskundige aan de Erasmus Universiteit Rotterdam zijn proefschrift ‘Beleidsdynamiek en schaalpolitiek. Opkomst van de menselijke maat in schaalbeleid’.
Fusies
“Minister Els Borst (Volkgezondheid) zei in 1999 op een bijeenkomst dat er in de 21ste eeuw nog maar 40 hightech medische centra zouden zijn met satellieten in de regio. Die uitspraak bracht haar in de Tweede Kamer zwaar in de problemen en betekende daarom bijna het einde van haar politieke carrière”, herinnert Portengen. “Nu gaat het er steeds meer op lijken dat haar visie realiteit wordt, zoals bijvoorbeeld blijkt uit de fusie tussen de twee Amsterdamse universitaire ziekenhuizen en de streekziekenhuizen die moeten voldoen aan hoge kwaliteitseisen.”
Door fusies en overnames is tussen 1980 en 2000 het aantal ziekenhuizen met driehonderd of minder bedden gehalveerd, terwijl het aantal instellingen met meer dan zeshonderd bedden is verdubbeld, zo tekent Portengen in zijn proefschrift op. Tussen 2006 en 2014 is het aantal ziekenhuizen afgenomen van 118 naar 103. Fusies hebben plaatsgevonden bij algemene ziekenhuizen en categorale ziekenhuizen. Het aantal algemene ziekenhuizen is gedaald van 82 naar 72. Het aantal categorale ziekenhuizen is gedaald van 28 naar 23.
Too big to fail
Dit tij zal volgens Portengen voorlopig nog niet keren. “Twintig jaar schaalvergroting stimuleren heeft effect gehad. De tien jaar van pogingen om dit te remmen niet”, constateert de promovendus. Zowel de regionale tweedelijnszorg schaalt op, als het nog lokale niveau van de eerstelijnszorg. “Het risico op ‘too big to fail’-situaties zal waarschijnlijk groter worden”, schrijft Portengen. “Anders dan bij het lokaal bestuur staat de rijksoverheid niet automatisch garant voor falen.”
Tegelijkertijd geldt dat in de verkiezingsprogramma’s verwachtingen vallen te lezen over bijvoorbeeld de nieuwe mogelijkheden van e-health, zodat toegang tot zorg via internet dichterbij komt in andere vormen. Het is volgens Portengen echter de vraag of nieuwe mogelijkheden van digitalisering de menselijke maat dichterbij brengt, of juist verder weg zet.
Helden
Schaalvergroting is dus decennialang met succes gestimuleerd en afgedwongen. De roep om een terugkeer naar de menselijke maat – wat die ook moge zijn – is volgens Portengen al even oud, maar heeft in de loop van de tijd steeds meer aanhangers gekregen.
“In de jaren ’80 waren het vooral de confessionele partijen die zich hard maakten voor kleinschaligheid en dat zijn ze consequent blijven doen”, zegt Portengen. “Dat heeft er natuurlijk mee te maken dat bijvoorbeeld kleinschalige ziekenhuizen in die tijd tegelijkertijd ook vaak organisaties waren met een confessionele grondslag. Net zoals kleine gemeenten en scholen symbool stonden voor gemeenten met een sterk confessionele bevolking in de Bible belt of kleine protestantse en katholieke scholen op het platteland in Friesland of Limburg.”
Andere partijen zagen in de jaren ’80 vooral de voordelen van schaalvergroting. Een grotere schaalomvang werd geassocieerd met grotere slagkracht en kostenefficiëntie. “Bestuurders werden in die tijd ook gezien als hard nodig, zij waren de helden van de hele operatie. Als je als rijksoverheid een stapje terug wilde doen, moest je op hen kunnen leunen”, stelt de bestuurskundige.
Klein is fijn
Tussen 2006 en 2008 heeft een meerderheid van de Tweede Kamer een kritische houding ontwikkeld ten aanzien van fusies van woningcorporaties, zorginstellingen en onderwijsinstellingen. Dit was mede een antireactie op het eerdere schaalvergrotingsbeleid uit de jaren tachtig en negentig en dit nieuwe denken over schaal werd versterkt door incidenten met grote instellingen. Een bekend voorbeeld uit de zorg is thuiszorgorganisatie Meavita. Meavita ontstond in 2007 uit een fusie. Twee jaar later ging het failliet met een miljoenenschuld. Het bestuur zou verkeerde beslissingen hebben genomen. Meavita had 20.000 medewerkers en 100.000 cliënten.
“Dan zie je dat ook partijen als D66, GroenLinks en de PvdA pleiten voor kleinschaligheid. Zelfs de toon van de VVD verandert”, zegt Portengen. “Die zegt dan dat de manager meer contact moet hebben met de werkvloer en dat je vooral de markt zijn werk moet laten doen.”
Populisme
Het beeld dat de gevestigde politiek onder invloed van ‘het populisme’ (opkomst Pim Fortuyn), media en incidenten grootschaligheid is gaan afwijzen, klopt echter niet. De verandering over het denken over schaal in de Nederlandse politiek was rond de millenniumwisseling al in gang gezet, jaren vóór de opkomst van Pim Fortuyn, stelt Portengen.
Daarnaast toont Portengen aan dat het idee ook niet klopt dat de politiek is teruggekomen van een collectieve blinde vlek van decennialang schaalvergrotingsbeleid. Weliswaar is onder de kabinetten Balkenende een periode van circa tien jaar kleinschaligheid het dominante paradigma geworden, maar inmiddels zwaait de pendule van het schaalbeleid weer terug naar meer grootschaligheid.
