Een link-rechts-verwisseling bij een heupoperatie heeft een chirurg en anesthesist een waarschuwing van het tuchtcollege opgeleverd. De anesthesist had de juiste heup verdoofd, maar door miscommunicatie begon de chirurg de operatie aan de verkeerde kant.
De toen 91-jarige, dementerende patiënt kwam in 2014 met een gebroken heup op de spoedeisende hulp van het ziekenhuis. Zijn vrouw was bij hem. In overleg met haar werd besloten om dezelfde avond te opereren.
Controle
Voorafgaand aan de operatie moest een zogeheten pre-time out plaatsvinden. Daarbij controleren de chirurg, de anesthesioloog en de assisterende, samen met de patiënt, onder meer de identiteit van de patiënt en de plaats van operatie. Bij een wilsonbekwame patiënt gebeurt dit in aanwezigheid van de verzorger of vertegenwoordiger. De anesthesioloog is ervoor verantwoordelijk dat dit wordt uitgevoerd en wordt vastgelegd.
De chirurg heeft voor het tuchtcollege voor de volkgezondheid in Zwolle erkend dat hij de time-out procedure niet heeft uitgevoerd. Hij had daar geen goede verklaring voor. Hij had het niet bewust gedaan en wees erop dat een rol kon hebben gespeeld dat het in de dienst gebeurde (met minder personeel op de OK), hij de patiënt al kende van de SEH, en het een patiënt betrof die de in een time-out gebruikelijke vragen niet kon beantwoorden. Op de verpleegafdeling had de patiënt een pijl op de rechterknie gekregen, maar die zou afgedekt en dus niet meer zichtbaar zijn geweest voor de chirurg.
De anesthesist heeft voor het tuchtcollege betwist dat zij de pre-time out alleen heeft gedaan. Zij wilde niet uitsluiten dat zij het zogenoemde sign-in formulier buiten aanwezigheid van had gedaan, maar hield vol dat ze de volledige verificatie had uitgevoerd in het bijzijn van de echtgenote van de patiënt, de verpleegkundige van de afdeling en de anesthesiemedewerker.
De chirurg heeft uiteindelijk aan de linker- en dus verkeerde zijde een aanvang gemaakt met de operatie. Toen de patiënt reageerde op de pijn werd de fout ingezien en de operatie aan de juiste kant vervolgt.
Protocollen
De chirurg heeft direct na de operatie de echtgenote van patiënt geïnformeerd over de links-rechts-verwisseling. Er is een calamiteitenmelding bij de IGZ gedaan en deze heeft een onderzoek uitgevoerd. Binnen het ziekenhuis zijn verbetermaatregelen getroffen, waaronder aanpassing van protocollen.
Het tuchtcollege geeft zowel de chirurg als de anesthesioloog een waarschuwing om het belang van het juist volgen van protocollen te benadrukken.
