Van Rijn doet zijn verhaal in het vernieuwde Skipr magazine, waarin hij met enkele andere sleutelspelers terugblikt op de wording van het huidige zorgstelsel. Als secretaris-generaal van VWS en rechterhand van toenmalig minister Hoogervorst geldt Van Rijn als één van de architecten hiervan.
Minder concurrentie
Onder druk van demografische en maatschappelijke veranderingen ziet hij “een volgende fase in het stelsel” aanbreken. “Veranderende zorgvragen in een ouder wordende samenleving vragen om een andere manier van zorg verlenen”, aldus Van Rijn. “Daarbij draait het om integratie van care en cure en de betrokkenheid van het sociaal domein. Je zult veel meer in ketens en populaties moeten gaan denken in plaats van in verrichtingen en behandelingen, dus meer samenwerking en minder concurrentie.”
Resultaat
Van Rijn bestrijdt dat hij daarmee van zijn geloof valt. “Ik heb mezelf altijd verbaasd over de discussie rond marktwerking”, aldus Van Rijn. “Je moet jezelf niet verliezen in ideologie.” Eenzelfde pragmatische kijk heeft hij op de hoofdlijnenakkoorden. “Principieel zul je mensen tegenkomen die zeggen: hoofdlijnenakkoorden verhouden zich niet met het stelsel van concurrerende verzekeraars. Dat klopt, maar wat is daar mis mee? Het gaat om het resultaat.”
Kroonjuwelen
Dat resultaat draait wat van Rijn betreft om het behoud van de “kroonjuwelen van het stelsel”. “Toegankelijkheid voor iedereen, geen premiedifferentiatie en acceptatieplicht, dat zijn wat mij betreft nog altijd de kroonjuwelen van het Nederlandse stelsel. Kroonjuwelen moet je bewaken. als je dit nu vergelijkt met het Amerikaanse systeem waarin mensen gewoon niet verzekerd kunnen worden of geen zorg kunnen krijgen, dat is ver-schrik-ke-lijk. Die kroonjuwelen zijn ondergesneeuwd geraakt, omdat het vaak over andere dingen ging, zoals bekostiging. Maar ik vind dat echt één van de grote bewaakpunten van ons stelsel.”
“Als we betaalbaarheid en toegankelijkheid echt kroonjuwelen vinden, hoe mooi is het dan als alle zorgpartijen zelf een verantwoordelijkheid voelen om dat stelsel overeind te houden. Je kunt zeggen: we hebben een stelsel waarin verzekeraars moeten onderhandelen. Maar wat is er tegen wanneer zorgverzekeraars, aanbieders, artsen en overheid bij elkaar gaan zitten en zeggen: hoe doen we dat nou? Kunnen we een richting afspreken waarbij we weten wat we aan elkaar hebben?”
Hoofdlijnenakkoorden
Daarbij is het volgens Van Rijn wel van belang dat de inhoudelijke dimensie niet wordt vergeten. Binnen de hoofdlijnenakkoorden voor de curatieve zorg vormt het programma “Juiste Zorg Op de Juiste Plek” zo’n thematische onderlegger. “Als JZOJP uitgelegd gaat worden als substitutie gaat het fout”, waarschuwt Van Rijn. “Dan verschuiven we het volumeprobleem van de ziekenhuizen naar de huisartsen, alsof die dat er zomaar even bij kunnen doen. Je zult moeten kijken naar preventie, naar doelmatigheid van de keten, naar samenwerking, naar gecombineerde financiering, naar populatiebekostiging. Het is echt een volgende fase in het stelsel. Met alleen maar verschuiven van volume gaan we er niet komen.”
Bredere context
Terugblikkend op sleutelmomenten in de wording van het zorgstelsel, zegt van Rijn nog altijd achter de decentralisatie van het sociaal domein te staan. Als staatssecretaris van VWS speelde hij hier een grote rol in. Met het oog op de houdbaarheid van het stelsel is het volgens Van Rijn onontkoombaar dat zorgvragen in een bredere context bekeken worden. “Neem het een onderwerp als kwetsbare ouderen. Dat is in veel opzichten geen klassiek zorgvraagstuk, maar een vraagstuk dat gaat over eenzaamheid, netwerk, ondersteuning en mantelzorg. Juist bij ouderen zie je dat persoonlijke omstandigheden een belangrijke rol spelen in de zorgvraag. We zullen in het systeem dus aandacht moeten geven aan die persoonlijke omstandigheden. Het is misschien makkelijker om zulke zorg als recht te formuleren met een vinklijstje. Het moet juist dichter bij de burger worden georganiseerd, met alle vallen en opstaan van dien.”
Doordringtijd
Wel zegt Van Rijn in de loop der jaren meer oog gekregen te hebben voor de “doordringtijd van beleid”. “Als je zegt dat verzekeraars een rol moeten spelen in de prijs-kwaliteitdiscussie, dan hebben verzekeraars veel tijd nodig om kwaliteitsinformatie te verzamelen; hoe is die kwaliteit precies, wat zijn de lokale omstandigheden? Dat kost onvoorstelbaar veel tijd en zelfs meer naarmate je op regionaal niveau gaat kijken.”
Het eerste nummer van het vernieuwde Skipr magazine met daarin een achtergrondverhaal over de wording van het huidige zorgstelsel, verschijnt medio januari.
Gecombineerde financiering (cure en care) is op zich een prima idee, maar de verdeling van zorgverzekeraars voor de cure en overheid voor de care staat dat in de weg. En ik geloof niet dat er iemand is die wil dat de zorgverzekeraars ook de ouderen- c.q. verpleeghuiszorg voor hun rekening gaan nemen. Dus voor zo’n financiering zullen de zorgverzekeraars (weer) moeten opgaan in een single, publieke zorgverzekeraar.
.
Dat zou een goed idee zijn, ook om andere redenen; zie de pagina ‘Eén, publieke zorgverzekeraar’ op mijn website. Maar dhr. Van Rijn stond nu juist mede aan de wieg van de privatisering van de ziekenfondsen. Wat dus de verdeling alleen maar groter maakte.
.
Verder is populatiebekostiging een vorm van — formele — ketenzorg. Daar kleven dermate bezwaren aan dat men juist uiterst terughoudend zou moeten zijn met de invoering ervan. Zie voor meer informatie https://gezondezorg.org/kem.php#ketenzorg e.v.
.
En schijnbaar is dhr. Van Rijn nog de enige die achter zijn decentralisatie van de extramurale care staat. Zelfs de politiek wil diverse aspecten daarvan weer (verder) terugdraaien c.q. repareren. Daarbij is het aantal spoedopnamen van ouderen is veel sterker gestegen dan je op basis van de vergrijzing mocht verwachten. Dus de vraag is of zijn decentralisatie überhaupt een bezuiniging heeft opgeleverd.
.
Uitkomstfinanciering (overigens iets van na zijn periode als DG en later staatssecretaris), waar mogelijk en werkbaar, daar ben ik helemaal voor. (En kan ook gedaan worden door een single, publieke zorgverzekeraar.) Dus in die zin ben ik geen principieel tegenstander van marktwerking in de zorg.
.
Maar ik verbaas ik me erover dat alles wat dhr. Van Rijn zegt maar wordt gepubliceerd als richtinggevende inzichten, als ware hij een orakel. De uitwerking van de diagnosebehandelingcombinaties, in zijn tijd als DG van VWS, werd ook al iets heel anders dan het had moeten worden.
Even voor de duidelijkheid: de ‘kroonjuwelen’ in dit, mede door hem opgezette zorgstelsel, zijn de zorgverleners. Die moeten maar goede zorg zien te verlenen binnen dit op marktwerking gerichte stelsel. Onze zorg staat in de wereld in de top vijf. Dat hebben we aan hen te danken! Het zorgstelsel zelf staat zelfs in de top drie, maar dan van de meest ingewikkelde en duurste stelsels, te danken aan de beleidsvoerders!
Ik zou niet trots zijn zoals hij om hieraan te hebben meegewerkt. Het heeft de zorg zeer duur en fraudegevoelig gemaakt, met name door de invoering van de DBC’s. En wat ouderen betreft, als staatssecretaris heeft hij de ouderen goed laten barsten. De discussie met Ben Oude Nijhuis staat nog vers in het geheugen. En dan nu als beloning voorzitter RvB van het grootste algemene ziekenhuis in Nederland…….
Zorgvernieuwing is een breed begrip. Ik lees hier de overtuiging dat via de financiering van de zorg de zorg vernieuwd wordt c.q. verbeterd. Ik denk dat het klopt dat de wijze waarop de zorg gefinancierd wordt een negatief effect heeft op het leveren van goede zorg. Maar zou dat niet altijd zo zijn? Stel dat het inderdaad een onontkoombaar feit is dat de wijze waarop zorg gefinancierd wordt altijd een negatief effect heeft op het kunnen leveren van goede zorg. Daar van uitgaande wordt de opdracht: hoe kunnen we er voor zorgen dat de financiering van zorg zo min mogelijk negatieve effecten heeft op de levering van goede zorg.
Het leveren van goede zorg betekent: de juiste zorg/ondersteuning (incl. hulpmiddelen en -materialen) op het juiste moment op de juiste plaats door/met de juiste persoon. Het gaat om het proces dat de zorgvrager doorloopt. Het financieren van losse behandelingen of activiteiten binnen dit proces sluit hier inderdaad niet erg op aan en voorkomt daardoor soms (te vaak) dat de juiste zorg op het juiste moment, de juiste plaats en/of door de juiste persoon gegeven wordt (met veelal heel veel extra kosten).
Op hoofdlijnen zijn er drie typen processen te herkennen waarin zorgvragers zich kunnen bevinden: (1) proces gericht op herstel (lineair), (2) proces gericht op (continue) verbetering (cyclisch), (3) chronisch proces (oneindig, lemniscaat). Deze drie processen hebben drie totaal verschillende bijpassende logica’s. Wellicht passen hier ook drie verschillende financieringsvormen bij? Vanuit deze drie hoofdlijnen kan verder ingezoomd worden (met als vermoedelijk resultaat heel wat minder combinaties dan de huidige DBC-zorgproducten). Als dit bedoeld wordt met de integratie van care en cure en het sociaal domein, dan kan ik me er wel in vinden. Vrees alleen dat dit niet het geval is.