Verzekerden zijn nog steeds slachtoffer van gegoochel met restitutiepolissen door zorgverzekeraars, ondanks het feit dat de NZa de spelregels heeft aangescherpt. Zo zijn er verzekeraars die volledige vergoeding weigeren van niet-gecontracteerde aanbieders. Ook laat de informatievoorziening te wensen over, waardoor de consument op het verkeerde been kan worden gezet.
Dat stelt jurist Karik van Berloo van Eldermans Geerts in een blog op de website van Skipr. Hij spreekt van “een wanprestatie richting verzekerden”. “Er zijn verzekeraars die pas een vergoeding toekennen waar je recht op hebt nadat je piept dat je te weinig krijgt!”, aldus Van Berloo. “Zolang de kosten niet hoger zijn dan naar Nederlandse maatstaven redelijkheid passend zijn te achten heeft een restitutieverzekerde recht op een volledige vergoeding. Een verzekeraar die dit nalaat, pleegt wanprestatie richting zijn verzekerde.”
Volgens Van Berloo blijft het daar niet bij. “Er zijn zelfs verzekeraars die zover gaan dat, nadat zij op deze misstand zijn gewezen, eenvoudig volhouden dat als een verzekerde het niet eens is met de hoogte van de vergoeding deze dan maar individueel moet klagen bij de verzekeraar. Dat is in feite profiteren van de onwetendheid van veel verzekerden om zo kosten te besparen.”
Misleidend
De kwestie rond de restitutiepolissen kwam begin vorig aan rollen toen duidelijk werd dat zorgverzekeraars allerlei beperkende voorwaarden aan restitutiepolissen verbonden, terwijl verzekerden het idee hadden dat ze konden rekenen op een volledige vergoeding. De NZa stelde in februari 2016 vast dat vrijwel alle restitutiepolissen wettelijke voorwaarden kenden die zorgverzekeraars het recht geven om zorg niet volledig te vergoeden. Van alle restitutiepolissen bleek er maar één een zuivere restitutiepolis te zijn, de rest werd door de NZa aangemerkt als en ‘restitutiepolissen met gecontracteerde zorg’. Van Berloo, die de zaak ook toen kritisch volgde, sprak in dit verband van ‘nep-restitutiepolissen’, die de consument een vals gevoel van keuzevrijheid geven. Ook minister Schippers liet zich scherp uit over misleidende benamingen.
De NZa nam vorig jaar verschillende maatregelen om het probleem aan te pakken. Zo mogen verzekeraars de term ‘restitutiepolis’ vanaf 2017 alleen nog maar gebruiken voor een polis die daadwerkelijke vergoeding garandeert van de zorg bij alle aanbieders.
Meer transparantie
Volgens Van Berloo bewijst het feit dat zorgverzekeraars nog steeds in de fout gaan dat de maatregelen niet ver genoeg gaan. “Gelet op de pogingen van enkele zorgverzekeraars om onder een hogere vergoeding uit te komen, lijkt het ons noodzakelijk dat er qua transparantie nog een tandje bijgezet wordt, zodat de verzekerde beter geïnformeerd is en beter in staat is zijn recht te halen.”
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zegt de signalen over voortdurende problemen met restitutiepolissen niet te kennen. “In beginsel moeten zorgverzekeraars onder een restitutiepolis de hele behandeling vergoeden, tenzij de kosten buitenproportioneel zijn, maar dan heb je het over een factor tien hoger dan wat gangbaar is”, zegt een woordvoerster. “Als verzekerden niet het gehele bedrag vergoed krijgen dan moeten ze dat bij de NZa melden. Over de uitleg van de restitutiepolis op hun eigen websites hebben we de verzekeraars vorig jaar aangesproken en die aanwijzingen hebben ze toen opgevolgd.”
