AppleMark
VGZ hoeft de betalingen aan Ciran niet te hervatten. Tot dat oordeel is de rechtbank in Gelderland gekomen in het kort geding dat de aanbieder van revalidatiezorg had aangespannen tegen de zorgverzekeraar. Ciran eiste dat VGZ voor 6,5 miljoen euro aan medisch specialistische revalidatiezorg in 2017 zou uitbetalen. VGZ leidde uit eigen onderzoek af dat veel door Ciran gedeclareerde zorg onrechtmatig was en hield betalingen achter. De rechter geeft de zorgverzekeraar hierin gelijk.
De zaak draait om de periode 2014 tot en met 2017. Ciran had geen contract met VGZ, maar behandelde wel cliënten van de zorgverzekeraar. Ciran bracht in deze periode veelvuldig het hoogste tarief voor (multidisciplinaire) medisch specialistische revalidatiezorg (MSR) in rekening. Dat tarief bedraagt zo’n 14 duizend euro per behandeling, waarbij circa 100 uur aan de behandeling wordt besteed. Over de periode van 2014 tot en met 2016 heeft Ciran op deze wijze circa 7 miljoen euro per jaar door VGZ betaald gekregen.
Observatie
VGZ rook in 2014 al onraad. Na een onderzoek in dat jaar van tien dossiers, observatie gedurende een zekere periode en een benchmarkonderzoek heeft VGZ uiteindelijk begin 2017 een materiële controle uitgevoerd onder andere door middel van breder dossieronderzoek. Daaruit kwam naar voren dat Ciran ten onrecht het hoge tarief voor medisch specialistische zorg rekende. Zo bleek er in onvoldoende mate revalidatieartsen bij de behandelingen betrokken te zijn en werd medisch specialistische zorg gedeclareerd voor aandoeningen waarvoor dat niet nodig was. VGZ besloot hierop om 6,5 miljoen aan declaraties over 2017 achter te houden als onderdeel van de terugvordering van de jaren daarvoor.
Ciran verweerde zich door te stellen dat er wel op goede gronden medisch specialistische revalidatiezorg is geleverd. Bovendien vind de zorgaanbieder dat VGZ niet in alle redelijkheid alles over de jaren 2014 tot en met 2016 kan terugvorderen, nadat zij jarenlang de declaraties heeft betaald zonder de rechtmatigheid daarvan ter discussie te stellen. Ciran stelt een dringend en spoedeisend belang te hebben bij uitbetaling van de declaraties over 2017 omdat haar financiële reserves zijn uitgeput en zij de salarissen van haar personeel niet meer kan betalen.
De rechtbank heeft nu geoordeeld dat VGZ voldoende aanwijzingen heeft gevonden dat er inderdaad te dure zorg is gedeclareerd. Het verweer van Ciran dat VGZ zelf jarenlang niet controleerde wijst de rechtbank van de hand, omdat aan uitbetaling van declaraties zeer beperkte controle vooraf kan gaan. “VGZ heeft de kwestie bij Ciran klaarblijkelijk aan de orde gesteld toen zij voldoende aanwijzingen had voor de mogelijkheid dat onterecht was gedeclareerd”, aldus de rechtbank in Gelderland.
Bodemprocedure
De 6,5 miljoen over 2017 hoeft VGZ dus niet uit te betalen. Daarmee spreekt de rechtbank nog niet uit of en welk bedrag VGZ kan terugvorderen uit de voorgaande jaren. De rechter erkent wel dat de mogelijkheid bestaat dat dit bedrag het totaal van de openstaande declaraties overschrijdt. “Er is in ieder geval geen aanknopingspunt voor het oordeel dat die vordering aanmerkelijk minder zal bedragen dan het openstaande bedrag. Dat zal in een bodemprocedure moeten worden vastgesteld”, schrijft de rechtbank. VGZ laat weten deze procedure af te wachten. Ciran draait nu zelf op voor de proceskosten van het kort geding.
Zembla
Ook zorgverzekeraars Zilveren Kruis en DSW hebben mogelijk tonnen per jaar te veel betaald aan Ciran en willen dat geld terug van Ciran. Dat maakte het onderzoeksprogramma Zembla in maart van dit jaar bekend. Ook Zilveren Kruis heeft onderzoek gedaan naar het declaratiegedrag, bevestigde een woordvoerster toen. Ciran zou volgens haar tonnen aan geld moeten terugbetalen. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bevestigde eveneens dat Ciran “in beeld” was na signalen van patiënten.
