Ziekenhuizen kunnen veel leren door de gezamenlijke analyse van elkaars calamiteiten. Veel meer dan van de analyse van alleen hun eigen calamiteiten. Dat blijkt uit onderzoek van Nivel in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen.
Ziekenhuizen meldden in 2016 zo’n 1.300 calamiteiten bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Tot nu toe gebruiken ziekenhuizen de calamiteitenonderzoeken vooral om intern van individuele calamiteiten te leren. Door recente wijzigingen in de Gezondheidswet en de Wet op de jeugdzorg gaat de IGJ informatie uit calamiteitenonderzoeken openbaar maken.
Door het veld is in eerste instantie terughoudend gereageerd op de plannen om calamiteitenonderzoeken openbaar te maken. Volgens het Nivel-onderzoek had de sector hier verschillende redenen voor. Calamiteiten zouden te situatie specifiek zijn. Openbaar maken zou zowel de betrokken patiënten als de betrokken zorgverleners schaden en zou bovendien het vertrouwen in de zorg schaden. De focus zou niet meer liggen op het verbeteren, maar op de gevolgen van de calamiteit, met mogelijk een negatieve invloed op de veiligheidscultuur en een afname van de meldingsbereidheid.
Patronen ontdekken
Uit het onderzoek, waaraan 21 ziekenhuizen deelnamen, blijkt echter dat het gezamenlijk analyseren van calamiteiten een grote meerwaarde heeft. Het onderzoeken van meerdere calamiteiten van verschillende ziekenhuizen laat onderliggende patronen laat zien die niet naar voren komen tijdens een analyse van één calamiteit binnen één ziekenhuis. Bovendien kan een herhaling van calamiteiten in ziekenhuizen worden voorkomen als ze zijn gedeeld. Dit maakt het des te belangrijker om samen met elkaar te werken aan verbetermaatregelen of verder onderzoek te doen naar bepaalde thema’s.
Voor het vinden van patronen en oorzaken geven de deelnemers aan dat het nodig is om over gedetailleerde informatie te beschikken, maar wel in een veilige omgeving waarin anonimiteit gewaarborgd blijft. Een optie is volgens de onderzoekers om een register van calamiteiten op te stellen, waarbij ter inspiratie gekeken kan worden naar het National Reporting and Learning System uit Engeland en Wales. Aanbevelingen die voortvloeien uit de ziekenhuisoverstijgende analyses zouden vervolgens via de NVZ verdere invulling en uitwerking kunnen krijgen.
Best practices
Ziekenhuizen gaven verder aan niet alleen te willen leren van elkaars calamiteiten , maar ook van wat er goed gaat. Dit past binnen het nieuwe denken over veiligheid, de Safety II-benadering. Er is meer verkennend onderzoek nodig naar manieren waarop dit precies kan worden vormgegeven, aldus de onderzoekers.
Voor de lange termijn raden de onderzoekers aan om ook te evalueren in hoeverre de ziekenhuiszorg daadwerkelijk verbetert van het systematisch gezamenlijk delen van calamiteiten. “Een mooie aanname die nog niet wetenschappelijk is onderzocht en buiten de reikwijdte van dit onderzoek valt”, aldus de Nivel-onderzoekers.
