In de zorg groeit internationaal het besef hoe zeer gezondheid verweven is met andere leefdomeinen. Voor de Amerikaanse zorgverzekeraar Kaiser Permanente reden om dakloosheid tot speerpunt te bombarderen. Ook in Nederland is steeds meer oog voor de noodzaak van een integrale aanpak. Toch zijn oude reflexen taai. “Zorg houdt zich nog met te veel onderwerpen bezig die er niet thuishoren”, waarschuwt Mini Kahlon, vicedecaan van Dell Medical School. En dat is zowel kostbaar als ineffectief.
Onder het motto ‘no house, no health’ heeft Kaiser Permanente ruim 200 miljoen dollar vrijgemaakt voor betaalbare huisvesting. “Dakloosheid en gezondheid zijn direct met elkaar verbonden”, licht Bechara Choucair, Chief Community Health Officer, in Skipr magazine het initiatief toe. “De levensverwachting van een dakloze ligt 27 jaar lager en het sterftecijfer is drie tot vijf keer hoger. Naast de lagere kwaliteit van leven zijn de zorgkosten veel hoger. Als een dakloze in het ziekenhuis terecht komt, is de verblijfsduur twee tot drie dagen langer. De kansen op heropname na ontslag zijn 50 procent hoger. De total cost of care ligt door dit alles veel hoger dan bij andere inwoners.”
Schadelast
Als zogeheten integrated healthsystem is Kaiser zorgverzekeraar en aanbieder ineen. Dit betekent dat de zorg voor daklozen direct financiële weerslag heeft. Verzekerd of onverzekerd, als patiënten in de Kaiser-ziekenhuizen stuwen ze de schadelast op. Dus heeft Kaiser direct belang bij een verminderd beroep op de ziekenhuiszorg. Maar wat Chouacair betreft zijn er meer redenen om aandacht te besteden aan huisvesting. “Niet meer dan 10 tot 20 procent van de factoren die van invloed zijn op gezondheid gebeuren feitelijk binnen het zorgdomein. Wat er daarbuiten bij mensen thuis of in de buurten gebeurt is veel belangrijker. Dan heb je het over individueel gedrag, persoonlijke voorkeuren of sociaaleconomische status. Huisvesting maakt daar integraal onderdeel van uit, vandaar onze inspanningen op dat terrein.”
Kanarie
Ook in Nederland groeit onder zorgverzekeraars het besef van de samenhang tussen financiële problemen, huisvesting en gezondheid. “Een zorgverzekeraar is als een kanarie in een kolenmijn”, zegt Marie-José van Gardingen van zorgverzekeraar CZ. “Als er financiële problemen ontstaan is de zorgpremie vaak het eerste wat mensen niet meer betalen. Voorheen belandden die mensen in een boeteregime, maar we zijn er steeds meer achter gekomen dat dat werkt niet.”
Preventie
Om deze vicieuze cirkel te doorbreken besloot CZ om te gaan ‘helpen in plaats van op te jagen’. “We proberen nu eerst het probleem op te lossen; wat is er echt aan de hand, daarna gaan we terugrekenen”, zegt Van Gardingen. “De maatschappelijke kosten kunnen drie ton bedragen, terwijl de oplossing misschien niet meer dan tweeduizend euro is. Vaak staan er dan wel twintig hulpverleners rond zulke gezinnen. We wachten te vaak tot het misgaat en dan mag het in een keer alles kosten. Je moet veel meer naar de voorkant gaan, anders is het dweilen met de kraan open. Als je geen dak boven je hoofd hebt of grote schulden hebt, raakt dat aan de bestaanszekerheid, dus daar wat aan doen is pas echt preventie.”
Basiszorg
Gemeenten zitten evenmin stil. Na Den Haag en Breda heeft nu ook Roermond samen met CZ een maatwerkaanpak ontwikkeld voor inwoners die op meerdere terreinen problemen hebben. En naar Utrechts voorbeeld hebben de G4 onder de noemer Krachtige Basiszorg onlangs gekozen voor “een vernieuwende, integrale aanpak gericht op bewoners met hoge gezondheidsrisico’s en problemen in meerdere leefdomeinen”.
Gezondheid, geen zorg
Dell Medical School, onderdeel van de University of Texas in Austin, gaat nog een stap verder met plannen voor de ontwikkeling van een zogeheten health ecosystem. “We willen gezondheid leveren, geen zorg”, vat vicedecaan Mini Kahlon haar werkopdracht samen. Naar zijn aard wordt een ecosysteem gekenmerkt door een sterke relatie tussen alle denkbare spelers en partners. Kahlon noemt in dit verband niet alleen gemeenten en reguliere zorgaanbieders, maar ook gemeenschapsorganisaties en innovatieve derde partijen, zoals maaltijdservice Snapkitchen of mobiliteitsplatform Lyft.
Drijvers
Al deze actoren tezamen hebben impact op de burger. In het verleden werd in dit verband nog wel eens gesproken van sociale determinanten, maar Kahlon blijft liever weg van deze terminologie. “We spreken over huisvesting, werk en voeding als gezondheidsdrijvers in plaats van sociale determinanten. Die term doet het politiek gezien slecht. Met gezondheidsdrijvers zeg je alleen dat er veel factoren zijn die op elkaar en onze gezondheid inwerken.”
Spil
In een gezondheidsecosysteem krijgen burgers zorg en ondersteuning op de plek waar deze het meeste impact hebben. En dat is meestal niet binnen de muren van een instelling, benadrukt Kahlon. Door het nog altijd gangbare fee-for-service-model is er zorgaanbieders alles aan gelegen om patiënten binnen te halen en te houden. “Ziekenhuizen zijn misschien wel de laatsten die meegaan in het idee van een ecosysteem”, stelt Kahlon. “Nu vormen zij de spil en vloeit het geld hun kant op. Daardoor blijft de zorg teveel taken uitvoeren die er niet thuishoren.”
Uitkomsten
Of zorgaanbieders nu mee willen bewegen of niet, Kahlon is er van overtuigd dat gezondheid in de toekomst steeds meer als holistisch fenomeen benaderd zal worden. Digitale hulpmiddelen en data zijn daarbij onontbeerlijk, niet alleen om de burger op de juiste plaats op de meest passende manier te ondersteunen, maar ook om de werkzaamheid van een ecosysteem aan te tonen. “Als je een substantieel deel van het zorgbudget wilt verleggen, zoals wij ambiëren, zul je ook moeten kunnen aantonen dat het werkt en dat vraagt om echte uitkomstmaten”, stelt Kahlon. “De echte lakmoesproef is dat verzekeraars straks daadwerkelijk betalen voor iets dat in niets op een doktersbezoek lijkt. Dus geen fee for service, maar betaling voor bredere uitkomsten.”
Lees ‘Sociale problemen schaden gezondheid’ in Skipr magazine 06, juni 2019.
