Zorginstituut adviseert Kuipers andere berekening risicoverevening

Dat schrijft Zorginstituut donderdagochtend in een brief aan Kuipers. De organisatie wijst Kuipers erop dat als de risicoverevening niet verandert, passende zorg geen succes gaat worden: “Passende zorg kan alleen de norm worden als de prikkels in ons zorgstelsel passende zorg faciliteren”, staat in de brief aan Kuipers.

Risicoverevening is bedoeld als onderlinge solidariteit tussen de verzekeraars, omdat ze verplicht zijn voor iedereen een zorgpolis af te sluiten. Maar het type patiënten verschilt per zorgverzekeraar, onder meer omdat ze in verschillende regio’s verschillende marktaandelen hebben. De verschillen worden jaarlijks gecompenseerd met een vereveningsbijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds.

Nieuwe verschillen

Als zorgverzekeraars meer passende zorg aanbieden, treden nieuwe verschillen op in de uitgaven. Het gaat om investeringen in preventie, innovatieve behandelingen, de Juiste Zorg op de Juiste Plek of de transitie naar de eerste lijn. Uit het onderzoek blijkt dat in sommige situaties de vereveningsbijdrage voor zorgverzekeraars die ‘passende zorg’ implementeren meer daalt dan de zorgkosten die ze maken.

“Daardoor gaan verzekeraars er financieel op achteruit bij de inzet van passende zorg”, schrijft het Zorginstituut. “In twee van de vier onderzochte casussen had de passende behandelvorm een nadelig financieel gevolg. We vinden het ongewenst dat voor verzekeraars prikkels bestaan om terughoudend te zijn bij het inkopen van Passende Zorg.”

Het probleem in de rekenmethode is dat het per saldo bijna altijd ongunstig is voor verzekeraars als een verzekerde van behandeling wisselt – wat bij passende zorg doorgaans geheel of deels het geval is. “Als een verzekerde niet meer in een bepaald kenmerk ingedeeld wordt, vervalt een compensatie voor de verzekeraar,” schrijft het Zorginstituut.

Passende zorg niet afremmen

Het Zorginstituut adviseert de minister het risicovereveningsmodel aan te passen, zodat het de implementatie van passende zorg niet afremt, maar liever nog versnelt. Hoe dat het beste kan, moet verder worden onderzocht, maar het Zorginstituut doet alvast twee suggesties.

Een: bij de bepaling van de vereveningsbijdrage zou meerdere jaren moeten worden teruggekeken naar het zorggebruik van een verzekerde: “Dan ontvangt een zorgverzekeraar niet direct een lagere vereveningsbijdrage als verzekerden minder zorg gaan gebruiken door de inzet van passende zorg. Dit model houdt meer rekening met de chronische aandoeningen van verzekerden.” Twee: een nieuwe systematiek van het risicovereveningsmodel waarbij passende zorg centraal staat, gaat uit van de aandoening en de beste behandeling daarvan.

Meer aanpassingen

De kans is groot dat het Zorginstituut meer suggesties doet voor aanpassingen: het kondigt aan samen met de NZa te onderzoeken welke factoren verzekeraars nog meer als obstakels ervaren om passende zorg in te kopen. Bovendien zet het Zorginstituut een pilot op om obstakels voor passende zorg voor patiënten, zorgverleners en zorgverzekeraars in beeld te brengen.

Het onderzoek werd verricht door de bureaus APE Significant en Rebel. Ze onderzochten vier casussen: intensieve leefstijlinterventie voor diabetespatiënten, behandeling van heupartrose door middel van oefentherapie, passende inzet van medicatie bij hypercholesterolemie en intensieve ambulante ggz ter voorkoming van crisisopname.