Zorgverzekeraars screenen nieuwe zorgaanbieders, voeren risicoanalyses uit en controleren risicovolle declaraties. Als daarvoor aanleiding is, starten ze een fraudeonderzoek. Het afgelopen jaar zijn 841 dossier onderzocht. In ruim een derde bleek sprake te zijn van fraude.
In lijn met voorgaande jaren
Met bijna 35 miljoen euro is het totale bedrag aan vastgestelde fraude weer in lijn met voorgaande jaren. 2019 had met ruim 80 miljoen euro aan bewezen fraude een flinke uitschieter. Ter vergelijking: in 2018 was dat 20 miljoen en 2017 was het 27 miljoen. De piek in 2019 was volgens ZN toe te schrijven aan een klein aantal omvangrijke zaken in de farmacie. In 2020 kwam behalve het bedrag ook de top 3 beter overeen met de sectoren waar zorgverzekeraars structureel verhoogde frauderisico’s zien: wijkverpleging, ggz en pgb.
Schaduwkant van de politiek
Verder valt in de rapportage een aantal zaken op. Het aandeel ongecontracteerde zorgaanbieders is groot bij de fraudeonderzoeken in vooral de wijkverpleging. “De schaduwkant van de politiek bepaalde keuzevrijheid is dat er minder controle mogelijk is en er een groter risico ontstaat op lagere kwaliteit en op fraude”, tekenen de zorgverzekeraars hierbij aan.
Het grote aandeel van de ggz komt mede doordat zorgverzekeraars in een vroeger stadium detecteren of er iets misgaat. “De lange declaratietermijn van de DBC’s is een beperkende factor, we verwachten dat het nieuwe zorgprestatiemodel dit punt oplost”, aldus ZN.
Doorstart onder een andere naam
De onderzoeken zijn volgens de verzekeraars steeds complexer en worden vaker juridisch betwist. Hierdoor is de doorlooptijd steeds langer. “Verzekeraars proberen waar mogelijk zelf te sanctioneren (civielrechtelijk), maar daar waar de fraude ernstiger is dienen zij een verzoek tot vervolging in. Ervaring leert wel dat vooral bestuurs- en strafrecht een lange doorlooptijd kent met onzekere uitkomsten, terwijl situaties bekend zijn waarin betrokkenen ondertussen onder andere naam een doorstart hebben gemaakt. Bovendien blijft de capaciteit van het strafrecht beperkt, waardoor maar weinig zaken hiervoor in aanmerking komen. Het tuchtrecht tot slot kent wel een snellere doorlooptijd maar is niet in alle fraudegevallen toe te passen.”
Risicogerichte aanpak
Zorgverzekeraars werken steeds meer met elkaar en met andere partijen samen om fraude te voorkomen en op te sporen. Zo waarschuwen zorgverzekeraars elkaar steeds vaker voor frauderende (rechts)personen via registraties in het Extern Verwijzingsregister (van 79 in 2014 naar 177 registraties in 2020) en werken zij samen met ketenpartners zoals de NZa, het Openbaar Ministerie (OM) en de IGJ. “Met die laatste drie partijen is de afgelopen twee jaar een specifieke casus succesvol aangepakt doordat zorgverzekeraars onderzoek deden en de betalingen stopzetten, de NZa na eigen onderzoek aangifte deed bij het OM en de IGJ de aanbieder gelastte om de zorg stop te zetten en over te dragen”, zo is te lezen in de jaarrapportage.
Informatie-uitwisseling tussen instanties
Dankzij de risicogerichte aanpak kan de kleine groep zorginstellingen en bestuurders die zich extreem en onrechtmatig verrijkt met zorggeld, effectief worden opgespoord, stelt ZN. De ervaringen met informatie-uitwisseling tussen instanties was wel aanleiding om in een werkgroep te onderzoeken of dit in de toekomst beter kan.
Wtza als drempel
De zorgverzekeraars verwachten dat het belang van een goede samenwerking in de komende jaren verder zal toenemen, onder meer met de komst van de Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza) in 2022. “Met deze wet moeten nieuwe zorgaanbieders zich onder meer melden bij het CIBG zodat zij op het gebied van kwaliteit beter gemonitord kunnen worden. Een deel van de aanbieders moet vooraf een vergunning aanvragen om zorg te mogen verlenen, waarbij ook de administratie en kennis van de regels om correct te declareren een rol spelen. Zorgverzekeraars hopen van harte dat de nadere regelgeving rondom de Wtza zo wordt ingericht dat deze een effectieve drempel vormt voor de malafide, veelal kleine zorgorganisaties die zij in de zorg aantreffen”, aldus ZN.
Fraude is nooit goed te praten, 34 miljoen lijkt veel maar het is peanuts als je het afzet tegen de totale omzet van de ZVW, zo’n 50 miljard. Het gaat dus om promillages. De vraag is wat de kosten van alle afdelingen fraudebestrijding van die ZVaars zijn en of die opwegen tegen de opbrengst. Als je al die fraudebestrijders nou eens toevoegt aan de financiële administratie van VWS, waar ze niet eens weten waar ze alle miljarden aan uitgeven, dan zal de opbrengst veel en veel hoger zijn.
Fraude is een juridische term die slechts door de rechteljke macht kan worden uitgesproken. Als een zorgverzekeraar een handelwijze fraude noemt, is dat een voorbeeld van negatieve framing. Als een journalist de diskwalificatie ‘fraude’ overneemt zonder dat de rechtelijke macht zich daarover heeft uitgesproken, doet de journalist mee aan negatieve framing.
Wie neemt het op voor kleine zorgaanbieders die te goeder trouw zijn en hun stinkende best (willen) doen om een mooie plek voor mensen met een beperking te bieden? En dat in een beheerlandschap dat bol staat van wantrouwen, gedetailleerde regels en regelingen, kapitaalkrachtige partijen die kunnen en mogen lobbyen, én planning&control-experts die opgeleid zijn om de bedrijfsvoering naar hun eigen hand vol belangen te zetten?
Het Skipr artikel is eigenlijk gewoon het persbericht van ZN zonder kritische of journalistieke weging. Eigenlijk meer een onbetaalde advertentie.
Nu is natuurlijk elke euro niet aan de zorg besteed een reden voor kritische beschouwing (frictiekosten, advocaatkosten,accountantskosten etc.) maar zoals in een eerdere reactie gesteld is het opmerkelijk dat ZN of SKIPR niet even noemt over welk percentage of promillage we het nu eigenlijk hebben. Als je even rekent met de wijkverpleging dan zie je dat meer dan 99,5% van de zorgkosten dus geen fraude betreft. Het is dus weer een mooi voorbeeld van negatieve beeldvorming waar ZN graag aan doet.
Ook de opmerkingen over ongecontracteerde zorg valt hierbinnen. Die zorgverleners worden sowieso altijd allemaal onderzocht; want wantrouwen heerst binnen het stelsel. Dat maakt ook dat die cijfers vertekend zijn. Het komt de beleidsmakers natuurlijk wel goed uit. Jammer dus dat Skipr niet zijn journalistieke werk doet. En bijvoorbeeld niet de vraag stelt hoe het machtingen systeem nu uitpakt in de zorg. Wat de wachttijden zijn voordat een machtiging verleent wordt, wat dit hoor de cliënt betekent en wat er bijvoorbeeld gebeurt als er wel de broodnodige zorg wordt verleent door een zorgverlener maar nog geen machtiging: die zorgdeclaratie wordt dan als verdacht beschouwd. Misschien moet de echte journalistiek zich over buigen.