Jigsaw piece Publikationsname / Publikationsnummer / E-Tag TT.MM.JJJJ (optional) H&V Journal 7-8/2014
Verzekerden hebben ten onrechte het idee dat een restitutiepolis volledige vergoeding garandeert. Uit een beoordeling van de NZa blijkt dat vrijwel alle restitutiepolissen inmiddels wettelijke voorwaarden kennen die zorgverzekeraars het recht geven om zorg niet volledig te vergoeden. Volgens jurist Karik van Berloo is er dan ook sprake van ‘nep-restitutiepolissen’, die de consument een vals gevoel van keuzevrijheid geven.
In de ‘Beoordeling modelovereenkomsten en reglementen’ spreekt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) over ‘zuivere restitutiepolissen’ en ‘restitutiepolissen met gecontracteerde zorg’. Er is dit jaar volgens de NZa één zuivere restitutiepolis in Nederland: ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering. Alleen verzekerden met een dergelijke polis kunnen bij elke behandelaar terecht. De kosten van een behandeling worden volledig vergoed, mits de kosten niet excessief zijn. Of de zorgverzekeraar een contract heeft met de behandelaar is niet van belang.
Nep-restitutie
Bij alle andere restitutiepolissen gelden voorwaarden. Wat de verzekerde vergoed krijgt, hangt af van de afspraken die de zorgverzekeraar met zorgaanbieders heeft gemaakt. Daarmee vervaagt volgens Van Berloo van het advocatenkantoor Eldermans | Geerts het onderscheid met naturapolissen. “Eigenlijk zou je ten aanzien van de overige restitutiepolissen moeten spreken van nep-restitutiepolissen”, stelt Van Berloo. Hij voert daarbij het argument aan dat de zorgverzekeraar bij restitutiepolissen de vergoeding van zorg in feite op dezelfde wijze mogen beperken als bij budgetpolissen.
Een woordvoerder van de NZa bevestigt dat er verschillen in vergoeding zijn tussen verschillende soorten restitutiepolissen, hetgeen is toegestaan. Over het verschil tussen een restitutiepolis met gecontracteerde zorg en een naturapolis zegt de woordvoerder: “Een restitutiepolis geeft ‘recht op een vergoeding’, en een naturapolis ‘recht op zorg’. Dat zegt niet alles over de hoogte van de vergoeding. Daarom benadrukken we steeds dat consumenten hun polisvoorwaarden goed checken én hameren we er bij verzekeraars op dat ze duidelijke informatie geven aan verzekerden.”
Illusie
De realiteit van mogelijk beperkte vergoeding is volgens Van Berloo ‘wezenlijk anders’ dan het beeld dat leeft bij verzekerden. Opgeschrikt door het debat over de vrije artsenkeuze kiezen velen voor een restitutiepolis omdat ze denken zo te allen tijde zelf een behandelaar te kunnen kiezen. “Voor nagenoeg alle polissen die als restitutiepolissen gepresenteerd worden gaat dit dus niet op!”, reageert Van Berloo. “Dat een verzekerde geacht kan worden het verschil tussen een zuivere restitutiepolis en een nep-restitutiepolis te herkennen is een illusie. En dan hebben we het nog niet eens gehad over het woud aan polissen waarin een verzekerde überhaupt de weg niet goed kan vinden.”
Misleidend
In een reactie laat Schippers weten dat vrije artsenkeuze en een marktconforme vergoeding essentiële elementen zijn voor een restitutiepolis. “Polissen die dit niet doen zijn geen restitutiepolis, maar ofwel een naturapolis, waar een verzekerde kiest uit gecontracteerd aanbod, of een mengvorm”, aldus Schippers. “Het is misleidend richting verzekerden om een dergelijke polissen te verkopen als restitutiepolis. Misleiding is niet toegestaan. Ik heb vorig jaar aangegeven de NZa te vragen hierop expliciet toe te zien.”
Toezicht
Schippers is ook kritisch over het verschil tussen een restitutiepolis met beperkingen en een zuivere restitutiepolis. “Strikt juridisch-theoretisch geredeneerd zou dit verschil mogelijk kunnen zijn”, aldus Schippers. “Het is echter misleidend als een verzekeraar zich hierachter zou verschuilen door een polis aan te bieden die niet de lading dekt die mensen verwachten. De verzekerde moet immers goed worden geïnformeerd en moet weten wat hij of zij koopt. Juist in een markt als die van zorgverzekeringen moeten we daarin precies zijn om het vertrouwen van de consument niet te beschamen. Daarom zal de NZa hierop expliciet toezien als onderdeel van haar toezicht op de informatieverstrekking van verzekeraars aan consumenten.”
Volgens de NZa gaat het vooralsnog gaat om een “theoretisch” probleem. In 2015 vergoedden de verzekeraars 100 procent van de niet-gecontracteerde zorg uit de restitutiepolis. De NZa zegt slechts een geval te kennen van een restitutieverzekeraar die nu een “erg lage vergoeding” biedt voor niet-gecontracteerde zorg. Het gaat om een verzekeraar die voor mondzorg een lagere vergoeding biedt dan 100 procent marktconform.
Transparantie
Van Berloo vindt dat er snel een einde moet komen aan de onduidelijkheid, ofwel door de wet- en regelgeving aan te passen, ofwel door de term restitutie alleen nog te gebruiken bij zuivere restitutiepolissen. Wat Van Berloo betreft mogen zorgverzekeraars straks maximaal drie verschillende polissen aanbieden: zuivere restitutie, natura en budget. “Het zou mooi zijn als – een jaar na het jaar van de transparantie – ook op dit punt werkbare transparantie zou ontstaan.”
Van alle verzekerden heeft ruim de helft een naturapolis (55 procent). De rest van de verzekerden is gelijkelijk verdeeld over restitutie- en combinatiepolissen. Voorheen was er de facto weinig verschil tussen de polis-typen, omdat zorgverzekeraars contracten hadden met alle aanbieders. Naarmate zorgverzekeraars selectiever inkopen, groeit echter het aantal aanbieders waar verzekerden niet zondermeer terecht kunnen. Die ontwikkeling is versneld door de introductie van budgetpolissen, die verzekerden in ruil voor een lagere premie toegang geeft tot een beperkt aantal aanbieders. Hierdoor zijn restitutiepolissen nadrukkelijk in beeld gekomen bij consumenten die keuzevrijheid willen en zich niet door de zorgverzekeraar willen laten sturen.
