Batencreatie in plaats van kostenbeheersing

In een tijd waarin we de broekriem moeten aantrekken is het goed kritisch naar uitgaven te kijken. Dat geldt ook voor de uitgaven in de gezondheidszorg.

En dat is natuurlijk niet voor niets. Met de totale begroting van het ministerie van VWS is in 2014 een bedrag van circa 83 miljard euro -68 miljard euro netto budgettair kader zorg- gemoeid. Daarmee is de VWS begroting veruit het hoogste van alle begrotingen in Den Haag en vormt ze bijna een derde van alle rijksuitgaven.

Om de kosten van gezondheidszorg beperkt te houden zijn verschillende maatregelen genomen. Zo worden taken op het gebied van jeugdzorg en zorg voor langdurige zieken of ouderen vanaf 1 januari 2015 overgeheveld naar gemeenten, is de concentratie van zorg ingezet, hebben zorgverzekeraars een sterke rol in het systeem gekregen om kosten omlaag te brengen en een sterk preferentiebeleid te voeren, dreigt artikel 13 van de Zorgverzekeringswet die de vrije artsenkeuze regelt te verdwijnen en worden dure geneesmiddelen vanuit het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) naar het ziekenhuisbudget overgeheveld.

Kwaliteit in de zorg

Bij al deze pogingen om de zorguitgaven onder controle te houden is het naar mijn mening belangrijk het meest elementaire aspect niet uit het oog te verliezen: de kwaliteit. Kwaliteit in de zorg krijg je door de juiste diagnose te stellen en op basis van die diagnose vervolgens het juiste behandeltraject in te zetten met de juiste middelen dan wel de juiste verzorging. In dat traject is de relatie tussen arts en patiënt cruciaal. De patiënt moet zo goed mogelijk aan kunnen geven wat zijn of haar klachten zijn, opdat de diagnose zo effectief mogelijk kan worden gesteld. De arts moet vervolgens op basis van die diagnose de beste zorg kunnen bieden door beschikking te hebben over alle innovatie die in de markt aanwezig is. Door de rol die de zorgverzekeraar in het zorgstelsel heeft gekregen staat op de relatie tussen arts en patiënt echter spanning. Een arts kan daardoor meer afwijkende keuzes maken dan hij eigenlijk zou willen, of wordt daar uiteindelijk zelfs budgettair toe gedwongen. Als er in een ziekenhuis een bepaald geneesmiddel niet op de plank ligt kan de arts dat middel dan ook niet voorschrijven. Voorstanders van een dergelijke beteugeling van zorgkosten juichen deze handelswijze toe. De zorgkosten dalen immers, omdat er goedkopere oplossingen worden gevonden. Het is echter korte termijn politiek. Was het maar zo simpel dat het ene middel zomaar altijd door het andere goedkopere middel vervangen zou kunnen worden. Het juichen van de voorstanders van dit kosten-beteugelingsbeleid lijkt dan ook te voorbarig.

Therapie-ontrouw

Patiënten die als gevolg van het kostenbeheersingsbeleid ongenuanceerd worden overgezet op andere medicatie kunnen meer klachten ontwikkelen, zo wijst de praktijk uit. Hier lijdt niet alleen de kwaliteit van leven van patiënten onder, maar het kan er ook toe leiden dat het arbeidsverzuim stijgt en er sociale problemen kunnen ontstaan met alle bijhorende kosten van dien. Tevens kan het een stimulerend effect op de zorgconsumptie hebben, omdat de nieuwe klachten eveneens om een behandeling vragen. Daarnaast vergroot het ongenuanceerd overzetten van een patiënt op een ander medicijn in de praktijk de kans op therapie-ontrouw van de patiënt. Therapie-ontrouw kan weer grote klinische gevolgen hebben: morbiditeit en mortaliteit nemen toe, terwijl de kwaliteit van leven afneemt. Bij therapie-ontrouwe patiënten is de kans op geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopname twee keer hoger dan bij therapietrouwe patiënten zo blijkt uit het HARM-onderzoek[1]. Hierdoor stijgen de zorgkosten navenant en daalt de productiviteit van de getroffen mensen.

Beschikbaarheid geneesmiddelen

Met een arsenaal aan verschillende door de European Medicines Agency (EMA) en  het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) goedgekeurde geneesmiddelen –hoewel helaas nog steeds niet voor iedere ziekte een eigen geneesmiddel bestaat of wordt ontwikkeld– kan een arts op basis van de juiste diagnose en in samenspraak met de patiënt tot de juiste medicatie en dosering komen. Nieuwe innovatieve diagnostische apparatuur helpt bovendien om de diagnose steeds nauwkeuriger te kunnen bepalen. Na vaststelling van de diagnose is het dan echter wel zaak dat die medicatie voorhanden is die de patiënt het meest effectief kan helpen. De keuze door de arts voor specifieke medicatie dient niet op voorhand al de facto uitgesloten te worden, omdat het niet wordt vergoed en daarmee niet ter beschikking gesteld kan worden aan de patiënt of eenvoudigweg niet wordt ingekocht door de instelling waaraan de arts is verbonden.  Daarnaast komt het ook voor dat er een beleid is dat de arts ertoe dwingt een patiënt ongenuanceerd over te zetten op een goedkoper middel. Dit kan gevolgen hebben voor de patiënt. Laat de arts vooral zijn rol als geneesheer en zorgverlener vervullen. Een arts zal dat altijd naar eer en geweten doen, omdat hij te allen tijde het beste voor heeft met zijn patiënt. De afgelegde artseneed bekrachtigt dat nog eens. Daarnaast is een arts zich in deze tijd bewust van het belang om een doelmatigheidsbeleid te voeren: duur als het moet, goedkoop als het kan en nooit een hogere dosis werkzame stof voorschrijven of toedienen dan strikt noodzakelijk is.

Innovatie

Het is juist de innovatie die een cruciale rol speelt bij het bevorderen, maar ook bij het bewaken van de kwaliteit in de zorg. Innovatie kent natuurlijk kosten, maar levert minstens zoveel baten op. Het brengt de genezing of behandeling van bepaalde ziekten dichterbij en levert voor een patiënt een verhoogde kwaliteit van leven op. Bij verschillende farmaceutische bedrijven zitten er baanbrekende geneesmiddelen in de pijplijn die zeer hoopgevend zijn voor patiënten. Bovendien heeft innovatie er voor gezorgd dat advanced therapies op de markt aan het komen zijn die nieuwe behandelingen mogelijk maken. Gentherapie en stamceltherapie laten spectaculaire resultaten zien en betekenen een doorbraak in de geneeskunde. Deze therapieën moeten een arts ter beschikking staan om in te kunnen zetten waar nodig en vooral waar er voorheen voor de patiënt geen andere mogelijkheden waren.

Naast het geneesmiddel en de behandeling vindt er ook innovatie plaats op het gebied van toediening. Een toedieningsvorm die in staat is het geneesmiddel op de juiste plek in het lichaam te brengen bevordert de effectiviteit van het geneesmiddel en kan ervoor zorgen dat er minder werkzame stof nodig is. Hiermee kan de doelmatigheid worden verhoogd en de kans op bijwerkingen van geneesmiddelen worden teruggebracht. Innovatie bij toedieningsvormen wordt vanuit het huidige systeem echter niet bevorderd. De farmaceut ontvangt conform het GVS een vergoeding voor geleverde medicijnen op basis van de dagelijks benodigde werkzame stof. Een toedieningsapparaat waarbij minder werkzame stof nodig is levert de farmaceut dus een lagere vergoeding voor de geleverde werkzame stof op. Dit terwijl de farmaceut wel flink heeft geïnvesteerd in innovatie om het toedieningsapparaat zo te ontwerpen dat er minder werkzame stof nodig is. Met het huidige vergoedingssysteem kan de investering dan niet worden terugverdiend. Hierdoor wordt de prikkel tot innovatie in toedieningsvormen ernstig belemmerd.

Integrale kostenbeheersing

Innovatie wordt vanuit de opzet van het huidig systeem nog te veel als kostenpost gezien. Nieuwe innovaties hebben het daarom moeilijk om vergoed te worden of krijgen vanwege hun hogere prijs niet de voorkeur of worden de facto niet beschikbaar gesteld. Farmaceuten die innovatie inzetten in toedieningsvormen die doelmatigheid bevorderen worden gekort. Het eenzijdig naar kosten kijken verhindert nu dat een arts de beschikking krijgt over alle goedgekeurde innovatie die in de markt aanwezig is. Bovendien stimuleert het eenzijdig kijken naar kosten ook niet de ontwikkeling van innovatieve geneesmiddelen of innovatieve toedieningsvormen. Dit is geen goed nieuws voor de patiënt, maar ook niet voor de behandelend arts die is opgeleid om zijn of haar patiënt zo goed mogelijk te helpen. Dat eenzijdig naar kosten kijken kan alleen veranderen indien er gestopt wordt vanuit silo’s te denken en er wordt overgestapt op integrale kostenbeheersing. Dit vergt niet alleen politieke moed, maar ook een totaal ander begrotingssystematiek.  Een systeem waarin niet alleen naar de kosten per ministerie wordt gekeken, maar ook naar de baten die dit oplevert voor het eigen ministerie of dat van een ander. Dit integrale denken past echter niet in de Haagse mores. Binnen die Haagse mores dient een kostenoverschrijding van de ene post binnen de begroting van datzelfde ministerie financieel gedekt en daarmee opgelost te worden. Daarin is geen ruimte voor baten die zich lastig laten begroten en daardoor niet als serieuze dekking voor bepaalde zorguitgaven worden gezien. Daarmee bijt de politiek zich in haar eigen staart: de huidige wijze van kostenbeheersing lijkt vooral het kostenniveau te doen laten stijgen in plaats van dat kosten naar beneden gaan. Bij zorgverzekeraars speelt iets vergelijkbaars en denkt en werkt men eveneens vanuit schotten. Zo dient een kostenoverschrijding binnen de eerstelijnszorg binnen datzelfde budget opgelost te worden. Dit terwijl de kostenoverschrijding bij de eerstelijnszorg mogelijk veel hogere kosten in de tweedelijnszorg zou kunnen voorkomen.

Al dit handelen wordt veroorzaakt doordat er te weinig gestuurd wordt op baten die door innovaties kunnen worden bewerkstelligd en die kosten juist in de hand kunnen houden. Hierin heeft de farmaceutische industrie natuurlijk ook een eigen verantwoordelijkheid. De farmaceutische industrie moet op transparante wijze aantonen dat er een toegevoegde waarde is en dat er dus met recht van een innovatie gesproken mag worden die baten oplevert. Is die toegevoegde waarde niet aanwezig of kan zij niet worden aangetoond dan zouden we ook niet over een innovatie moeten spreken en is sturing op prijs terecht.

Zolang de zienswijze van integrale kostenbeheersing niet wordt geïmplementeerd blijft de politieke focus en die van zorgverzekeraars gericht op lastenbeheersing en niet op batencreatie. Dit helpt de kosten in de zorg niet  beteugelen en is geen prikkel voor innovatie die verder bij kan dragen aan het verhogen van de kwaliteit van zorg en daarmee de baten.

Maurits Huigen is Algemeen Directeur van Chiesi Pharmaceuticals in Rijswijk