Vanaf 1 januari is de nieuwe wet van kracht. De wet is tot stand gekomen om tegemoet te komen aan de rechten van de patiënt op goede zorg en transparantie in de zorg. De zorgaanbieders worden door deze wet gestimuleerd ofwel verplicht om van fouten, incidenten, klachten en calamiteiten te leren. Een van de verplichtingen is het uitvoeren van gedegen calamiteitenonderzoek, waarbij de cliënten of patiënten of nabestaanden worden betrokken en waarvan de resultaten ook naar de cliënt worden gecommuniceerd.
De rol van de inspectie
Als er onverhoopt een calamiteit plaatsvindt, moet dat binnen 72 uur aan de IGZ gemeld worden. Vervolgens dient er een onderzoek plaats te vinden naar wat er is gebeurd, hoe het is gebeurd, wat de onderliggende oorzaken zijn en welke maatregelen kunnen worden genomen om de risico’s op herhaling zoveel mogelijk te beperken. Tot nu toe worden de resultaten van de onderzoeken niet bekendgemaakt. De IGZ denkt erover hoe ze de resultaten wel bekend kunnen maken, zodat instellingen ook van elkaar kunnen leren.
De IGZ spreekt zorgaanbieders de laatste tijd actief aan om meer calamiteiten te melden. In het programma Argos van de VPRO van 19 maart jl. wordt geschat dat 90% van de calamiteiten in ziekenhuizen niet wordt gemeld. Of omdat het niet herkend wordt als calamiteit of omdat er toch angst is om ‘de schuld te krijgen’.
Het gaat niet om de schuldvraag
In veel organisaties is het vanzelfsprekend dat calamiteiten gemeld worden en dat er gedegen onderzoek wordt gedaan. Het doel van calamiteitenonderzoek is lering te trekken uit deze onverkwikkelijke gebeurtenis en herhaling te voorkomen. Dat is wat anders dan ‘een schuldige’ aan te wijzen. Een cultuur bevorderen van een lerende organisatie, waarin beseft wordt dat iedereen onverhoopt fouten kan maken, die door deze te erkennen en te beschouwen, kunnen worden voorkomen. Slechts in uitzonderlijke gevallen zal er een vermoeden zijn van een strafbaar feit, die ter kennis moet worden gebracht aan het openbaar ministerie. Belangrijk voor organisaties is dat ze beseffen dat het niet om een schuldvraag gaat.
Een calamiteit is belastend
Dit neemt niet weg, dat het voor alle betrokkenen een ingrijpende en vaak emotioneel belastende gebeurtenis is als een patiënt of cliënt overlijdt of ernstige schade ondervindt door het handelen of nalaten van handelen door een zorgverlener. Het vertrouwen van de patiënt en diens nabestaanden in de zorg kan zijn beschaamd. En voor de zorgprofessional, wiens ambitie het was mensen te helpen of te genezen, kan minstens zo schokkend zijn. Soms zelfs zo erg dat het lastig is feitelijk te kunnen blijven kijken of eigen fouten te erkennen. Goede zorg verlenen, dat blijft uiteindelijk het doel en de verwachting, van iedereen.
Onafhankelijk calamiteiten onderzoek
Bij een calamiteit is het van belang om een onafhankelijk onderzoek naar de oorzaken van het incident of de calamiteit te laten uitvoeren. Een onderzoeksrapport met praktische aanbevelingen dient voorgelegd te worden aan de IGZ. Voor het calamiteitenonderzoek zijn er beproefde analysemethodieken in gebruik, zoals bijvoorbeeld PRISMA (Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis). In een PRISMA-analyse worden incidenten visueel weergegeven in een oorzakenboom. Hierdoor zijn onderliggende factoren en omstandigheden makkelijk inzichtelijk. De conclusies en verbetermaatregelen worden logisch gepresenteerd op deze oorzakenboom. Met een heldere rapportage die zowel de oorzaken van de calamiteit verklaart, als ook aanbevelingen doet voor verbeteringen van uw(bedrijfs)processen kunnen soortgelijke calamiteiten in de toekomst worden voorkomen.
Voordelen van een externe onafhankelijke voorzitter
In de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg is het sinds oktober 2015 door de IGZ verplicht gesteld een externe en onafhankelijke voorzitter aan te stellen voor de onderzoekscommissie. Maar ook voor andere organisaties kan dit voordelen bieden.
De externe voorzitter kan direct worden ingeschakeld. Dit voorzitterschap is zijn hoofdverantwoordelijkheid. Dit in tegenstelling tot een interne medewerker, die het er vaak ‘bij moet doen’. Bovendien wordt de externe niet gehinderd door persoonlijke of collegiale banden in de organisatie, heeft een open blik en kan dus van ‘out of the box’ naar de calamiteit en gebruikelijke routines kijken.
Hij is het die toeziet op een juiste samenstelling van de onderzoekscommissie, de taken verdeelt, overzicht houdt, de tijd bewaakt en zorgt voor de aanlevering bij de Raad van Bestuur van een onderzoeksrapport die voldoet aan de eisen van de inspectie.
De voorzitter heeft een belangrijke taak. Hij moet
• ervaren, professioneel en ter zake kundig zijn
• gericht zijn op het lerend effect
• de rol van onafhankelijk voorzitter op zich kunnen nemen
• goed in een team kunnen samenwerken
• stevig en vasthoudend zijn bij het feitenonderzoek
• empathisch om kunnen gaan met sociale druk en emoties
• niet oordelen, maar onderzoeken
• toezien op de totstandkoming van een heldere rapportage die voldoet aan de eisen van de IGZ
• vertrouwelijk met informatie omgaan
Quasir ondersteunt organisaties bij het structureel verbeteren van klantprocessen en het bevorderen van de deskundigheid van professionals. Onafhankelijk, professioneel en integer verbinden wij de belangen van alle betrokkenen. Deze integrale aanpak dient het gemeenschappelijk belang van cliënt en organisatie: dienstverlening die altijd beter kan!
Quasir heeft een deskundig en ervaren team van onafhankelijke voorzitters voor onderzoekscommissies, die meteen voor u aan de slag kunnen.
Over Quasir
Vanaf 1987 heeft Quasir een schat aan kennis en ervaring opgebouwd op het gebied van klachtbehandeling. De expertise ligt op het vlak van bemiddeling, omgaan met patiëntenfeedback, bevorderen van verbetering van kwaliteit van zorg en dienstverlening en cliëntentevredenheid. Meer informatie is terug te vinden op de website www.quasir.nl. U kunt hier ook opleidingen en trainingen vinden voor klachtenfunctionarissen en het management in de zorg en welzijn. Verder kunt u Quasir volgen op sociale media zoals Twitter, Facebook en LinkedIn.
Tekst: door Drs. Ellen Wierda, Quasir Expertisecentrum Klachten Zorg en Welzijn
