De verandering van het ziekenhuislandschap zoals dat is ingezet vanuit hoofdlijnakkoorden tussen de minister van VWS, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Orde van Medisch Specialisten (OMS), met als bevestiging van die tendens het Regeerakkoord 2012 en het advies van de Commissie Meurs over de toekomst van de medisch specialistische zorg, kent een lange voorgeschiedenis.
Het advies van de NZa waarin de minister van VWS wordt geadviseerd het ziekenhuis die de toelating op grond van de Wet Toelating zorginstellingen (WTZi) heeft, risicodrager te laten zijn van het registratie- en declaratierisico, ligt in het verlengde daarvan. Strikt genomen was dat op grond van de wet al zo – de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) zag en ziet toe op het op juiste wijze declareren van zorgprestaties – maar in plaats van het ‘via’ declareren van het honorariumkostengedeelte, adviseert de NZa dat per 1 januari 2015 verplicht geheel ‘aan’ de toegelaten zorginstelling – het ziekenhuis in dit geval – te doen. De NZa onderbouwt die wijziging met het doel het Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf (GMSB) te kunnen vervolmaken. Daar waar het ministerie van Financiën per ‘ruling’ eerder nog aangaf het fiscaal ondernemerschap van de vrijgevestigd medisch specialist te garanderen onder het ‘via’ declareren mits opgenomen in de toelatingsovereenkomst, is per 1 januari 2015 sprake van een nieuw fiscaal speelveld wat het fiscaal ondernemerschap betreft. Het behoud van de fiscale positie van de vrijgevestigd medisch specialist is nooit als doel of uitgangspunt gesteld bij de invoering van het integrale tarief.
De invoering van het integrale tarief maakt dat het onderscheid tussen het instellingskostendeel en het specialistenhonorariumdeel op de declaratie komt te vervallen. Het integrale tarief bevat de vergoeding voor zowel de instellingskosten als de medisch specialisten. Het honorariumonderdeel is per 2015 ook geen geoormerkt onderdeel meer van het vrij onderhandelbare tarief, respectievelijk het maximumtarief. Instelling en specialisten maken afspraken over het aan specialisten te betalen deel. De indeling van DBC-zorgproducten en overige zorgproducten in het vrije en gereguleerde segment blijft ongewijzigd. Op zorgprestaties in het gereguleerde segment blijven maximumtarieven van toepassing, voor zorgprestaties in het vrije segment gelden vrije tarieven.
Vanaf 1 januari 2015 dient het ziekenhuis als toegelaten instelling een tarief in rekening te brengen aan zorgverzekeraars. Achter de voordeur dient het ziekenhuis afspraken te maken met het medisch specialistisch bedrijf respectievelijk bedrijven van het ziekenhuis. Het gaat dan om een tarief waarin alle vergoedingen zijn opgenomen voor kosten die een zorgverlener in rekening mag brengen in verband met het leveren van een prestatie.
Praktijk
Het behoud van het fiscaal ondernemerschap heeft de boventoon gevoerd in de maanden tot aan 1 januari 2015. Daar waar de minister van VWS de verdieping van de integratie van het medisch specialistisch bedrijf als doel van de integrale tarieven zag, hebben betrokken spelers zich gericht op het door de fiscus verkrijgen van goedkeuring van het gekozen ‘model. Niks doen voor de ziekenhuizen en medisch specialisten was geen optie. Door de OMS en door de NVZ zijn een aantal ruwe modellen voor het veld ontwikkeld. De supermaatschap – alle vrijgevestigd medisch specialisten verenigd in een maatschap – kon op ruime belangstelling rekenen in de aanloop van 2014. Naar mate de fiscus de vereisten waaraan de supermaatschap diende te voldoen aanscherpte – investeringseis, personeel in loondienst, eigen vermogen e.a. – verschoof de aandacht naar de coöperatie als rechtsvorm voor het medisch specialistisch bedrijf. De coöperatie is per 1 januari 2015 veruit de meest gekozen rechtsvorm van de medisch specialistisch bedrijven.
De integrale tarieven in 2015 zijn aanleiding geworden om niet alleen te spreken over het overhevelen van risico’s naar de medisch specialisten – daar kan het ziekenhuis niet echt op tegen zijn –, maar ook over zaken als aansturing, investeringen en beslissingsbevoegdheden, kortom van ‘macht’.
Het dralen van de fiscale beoordeling van de samenwerkingsmodellen en overeenkomsten heeft ertoe geleid dat aan de onderhandelingstafel veelvuldig is teruggevallen op de samenwerkingsovereenkomst die door de OMS reeds voor de supermaatschap was ontworpen. Dat dat model een eerste aanzet was, wat in de praktijk invulling zou behoren te krijgen was veelal aan dovemansoren gericht. De businesscase van het medisch specialistisch bedrijf heeft in die onderhandelingen geen tot nauwelijks een rol gespeeld. Te gemakkelijk werd aan de onderhandelingstafel teruggevallen – en dan nog slechts als sluitstuk – op een basishonorering ter hoogte van het laatste NZa-honorariumomzetplafond van het beheersmodel. Onderhandelingen met zorgverzekeraars werden tot 2015 nog niet of niet overal gevoerd met een delegatie van medisch specialisten. Het beïnvloeden van de prijs door zorgverzekeraars op ziekenhuisniveau vindt op die wijze niet een vanzelfsprekende vertaling in de afspraken met het betrokken medisch specialistische bedrijf.
Lange tijd heeft de IGZ zich afzijdig gehouden. De uiteindelijk door de IGZ ontwikkelde ‘zelftest’ begin november 2014 is helaas geen kant-en-klaar toetsingskader voor de uiteindelijk te ontwikkelen modellen. Het is een handreiking van de IGZ, bedoeld om het gesprek tussen bestuurders en medisch specialisten te faciliteren. De IGZ zag het als taak van de NVZ en de OMS gezamenlijk om de zelftest verder te ontwikkelen. Dat laatste heeft nog niet plaats gevonden. Meest in het oog springende onderdeel van de zelftest ziet op de ‘individuele verantwoording’ die moet worden afgelegd door de medisch specialist: “In ons ziekenhuis leggen medisch specialisten zowel collectief als individueel verantwoording af aan de Raad van Bestuur over hun handelen.” Een eenvoudige instemmingsverklaring zoals thans in het veld wel gebruikt voldoetdan niet. Met het ondertekenen van de instemmingsverklaring wordt immers geen wederkerigheid beoogd, noch is daarin bepaald dat en op welke wijze de individuele medisch specialist verantwoording aflegt.
Vervolmaking
Nu in overweldigende mate is gekozen voor de vrije vestiging en niet voor de zachte landing via het loondienstmodel, is het van belang oog te houden voor de vervolmaking van de thans gekozen modellen. De kanteling verdient een verdiepingsslag.
Veel is te zeggen over onvolmaaktheden in de contractering. Maar even zoveel meer is te zeggen over de gelijkgerichtheid van alle medisch specialisten – vrij gevestigd en in loondienst – als het gaat om het verlenen van zorg. De kwaliteit en veiligheid van de zorg voor de patiënt maakt immers geen onderscheid.
Tessa van den Ende
Partner Gezondheidszorg
Nysingh advocaten – notarissen NV
