Perspekt, kwaliteitsinstituut in de zorg, werd twintig jaar geleden opgericht als organisatie zonder winstoogmerk. We wilden breken met de bestaande kwaliteitspraktijk in de ouderenzorg, die vooral gericht was op medische zaken, en meer aandacht besteden aan de behoeften van professionals en cliënten. Ter gelegenheid van dat jubileum hebben we als Perspekt samen met onze stakeholders teruggeblikt op twintig jaar kwaliteitsdenken in de langdurige zorg. Daarin gaan we in op de geschiedenis, opbrengsten en uitdagingen. Er kwamen mooie observaties uit.
Intussen is er een discussie ontstaan rondom het nieuwe kompas voor de ouderenzorg ‘Samen werken aan kwaliteit van bestaan’. Het kompas zou volgens sommigen te vaag zijn en te weinig handvatten bieden om de kwaliteit op een goede manier te kunnen beoordelen. Dat zette ons aan het denken: kunnen we misschien lessen trekken uit onze geschiedenis en de belangrijkste conclusies uit onze interviews inzetten in het debat over het kwaliteitskompas? We spraken uitgebreid met een zorgverzekeraar, een bestuurder van een zorgorganisatie, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, ActiZ, een hoogleraar en een van onze eerste auditors. We vroegen hen: wat zijn de belangrijkste veranderingen in het kwaliteitsdenken geweest, wat zijn de opbrengsten en de uitdagingen?
Van medisch model naar bredere blik
Oorspronkelijk afkomstig uit het bedrijfsleven en de ziekenhuizen, paste het kwaliteitsdenken nooit helemaal goed bij de realiteit in de ouderenzorg. Niet meer dan logisch dat dat denken zich in de loop der jaren ging bewegen van ‘kwaliteit van zorg’ richting ‘kwaliteit van leven’. Wilma van der Scheer, bijzonder hoogleraar leiderschap en besturing in de zorg, beschrijft hoe het ooit allemaal begon met de noodzaak om te voldoen aan beroepsstandaarden en de eis van overheden om kwaliteit te kunnen meten. ‘Verbeteren was toen nog geen issue; er werd gecheckt of organisaties voldeden aan minimale kwaliteit.’ Dat staat in contrast met de huidige kijk op kwaliteit, waarbij het een dynamisch en vooral moreel begrip is, dat per situatie verschillende vormen kan aannemen. ‘Uiteindelijk’, zegt Van der Scheer, ‘gaat het bij kwaliteit om het feit dat je jezelf steeds opnieuw de vraag blijft stellen wat kwaliteit is.’ Volgens de hoogleraar heeft elke periode zijn eigen opbrengst gehad. ‘De professionalisering zorgde voor een bewustzijn van de gewenste handelingen en een beroepsnorm. De fase van meten en vergelijken zorgde voor inzicht en transparantie. Nu hebben we een volgende stap gezet, naar het relationele en situationele, omdat de meerwaarde van eerdere stappen blijkt af te nemen en zelfs gaat hinderen bij het leveren van kwaliteit.’
Volgens alle geïnterviewden is het centraal stellen van de cliënt en diens kwaliteit van leven een goede stap geweest voor de langdurige zorg. Jeroen Verveer, auditor van het eerste uur van Perspekt, zegt over het afscheid van het medische model: ‘Dokters zijn tegenwoordig onderdeel van een gelijkwaardig multidisciplinair team. Het is een lange ontwikkeling geweest, die nog steeds gaande is: er bestaan nog grote verschillen tussen verpleeghuizen.’ Het fijne aan het generieke kompas is volgens hem dat het richting geeft zonder een knellend kader te zijn. Hij waarschuwt wel dat niet alle tegenstrijdigheden in het kwaliteitsdenken daarmee in één keer verdwenen zijn – denk aan de regels die wel in een verpleeghuis gelden, maar niet in de zorg voor een thuiswonende oudere. Ook de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, de IGJ, besteedt in haar inspecties meer aandacht aan kwaliteit van leven als invalshoek. Want, zeggen Angela van der Putten en Karien Wolt, ‘we groeien hierin mee met het veld.’
Keuzes maken in schaarste
Het kwaliteitsdenken moet zich nu gaan aanpassen aan de transitie in de langdurige zorg, waarbij ouderen langer thuis wonen, een groter beroep wordt gedaan op het netwerk van cliënten en er meer maatwerk geleverd wordt. Mireille de Wee, bestuurder bij zorgorganisatie MIJZO, legt uit hoe dat leidt tot andere keuzes. ‘We moeten de balans opmaken tussen vrijheid, kwaliteit en veiligheid. Cliënten vinden vrijheid belangrijk, maar dat betekent dat je ook risico’s moet accepteren. De zorg zou moeten focussen op zaken die er in de laatste levensfase echt toe doen, en dat vereist een cultuuromslag. In die laatste fase zullen cliënten heus niet zeggen: het gaat me om die decubitus-score.’
Ook de IGJ is daarvan doordrongen, en past haar inspecties daarop aan. ‘Omdat mensen vaker thuis blijven wonen, wordt de zorg niet meer in klassieke verzorgingstehuizen geleverd. Dat heeft gevolgen voor de samenwerking tussen professionals. Vroeger zaten alle disciplines op één plek, nu is er een heel netwerk rondom het huis van de cliënt. Dat vraagt van de thuiszorg, de huisarts en de Wmo-zorg dat ze werken vanuit hetzelfde cliéntperspectief. Ook op dat netwerk houden wij toezicht.’
Intussen dwingt schaarste ons tot het maken van andere keuzes, benadrukt Mireille de Wee. ‘In een tijd van schaarste wordt de vraag wat kwaliteit is, extra belangrijk. Er komt een enorme ouderengolf op ons af, in combinatie met een personeelstekort. Daardoor staan de kwaliteit en betaalbaarheid van de ouderenzorg onder druk.’ Het goede daaraan is dat het je dwingt om te stoppen met zaken die geen kwaliteit toevoegen, zegt de bestuurder. Bij de zorgorganisatie stimuleren ze hun cliënten om bij een hulpvraag allerlei kleine zorgtaken zoveel mogelijk zelf te blijven doen; dat bleek bij een meerderheid te lukken. Daarnaast werden maar liefst 190 handelingen in kaart gebracht die nauwelijks waarde bleken toe te voegen aan de kwaliteit van leven van de cliënt, of die door niet-professionals overgenomen konden worden. ‘Van sommige zaken hebben we gezegd: daar stoppen we mee, tenzij er een goede reden is om het wel te doen. Dat is goed voor de eigen regie van de cliënt en de betrokkenheid van de familie, en geeft ons meer armslag.’
Samenwerking
Een ander deel van de oplossing, volgens de geïnterviewden, ligt in samenwerking. ‘Denk aan het gezamenlijk inkopen van een specialistische expertise in de regio; daar zijn mooie voorbeelden van’, zeggen Van der Putten en Wolt (IGJ). ‘In de ouderenzorg zien we allerlei vormen van samenwerking tussen ziekenhuizen, verpleeghuizen en huisartsen. Dat is nodig, want de ouderenzorg is een dynamisch veld met soms kortdurende cliënten, die pas tegen het eind van een lang ziekteproces in beeld komen. Het netwerk rondom ouderen wordt intussen steeds belangrijker.’ Maar daarnaast moeten ook de verwachtingen bijgesteld worden, zeggen Wouter van Soest en Suzanne Veen van ActiZ ‘Als we iedereen de zorg en ondersteuning blijven geven die ze nu krijgen, krijgt straks de helft geen zorg meer. We zullen steeds meer de afweging moeten gaan maken hoe je met een beperkte inzet van personeel zoveel mogelijk zorg kunt geven. Intramuraal, met lotgenoten of thuis achter de voordeur met mantelzorgers; het aantal zorgverleners zal kleiner worden, dus moeten we het anders oplossen. De politiek moet eerlijk zijn over wat je kunt verwachten.’
Meten en sturen
Waar over het voorgaande weinig verschil van mening bestaat, zijn alle geïnterviewden nog zoekende als het gaat om de vraag hoe je ‘kwaliteit van leven’ of een ‘situationele benadering van kwaliteit’ moet meten of erop kunt sturen. Zoals De Wee zegt: ‘Ook dit is een cultuurkwestie: durven we los te laten en erop te vertrouwen dat onze zorgmedewerkers het juiste doen? Voor de kwaliteit van leven is het belangrijk dat cliënten tevreden zijn en zich echt gehoord voelen. Harde metingen kunnen nodig zijn, maar laten we ons elke keer blijven afvragen of die bijdragen aan een waardevolle laatste levensfase.’ Soms slaan we daar nu al in door, zegt ook Caro Verlaan (CZ). ‘Dat heeft te maken met de angst om afgerekend te worden. Regels komen niet alleen van het zorgkantoor, maar ook van zorgorganisaties. Door het volgen van regels ervaren medewerkers een gevoel van veiligheid.’
Ook Verveer waarschuwt ervoor dat we niet straks weer terugkeren naar controledrift. Volgens hem is het een cyclische beweging: ‘Het blijft oppassen, want wanneer de overheid bezuinigt, zie je weer een terugtrekkende beweging.’
Volgens Wouter van Soest blijven ‘holistische’ kwaliteitsmodellen nodig. ‘Kwaliteit betekent voor iedereen iets anders. Je probeert iets in modellen te vangen dat in hoge mate van individuele ervaringen en individuele zorgverleners afhankelijk is. Voor sommigen is de zorg nooit goed, voor anderen is het dat al gauw. De kunst is om die kwaliteit te objectiveren. Verzekeraars hebben dat al sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet geprobeerd, door klantenervaringen te onderzoeken en te vergelijken. Hoe maak je die subjectieve beleving meetbaar?’
We zullen moeten accepteren dat het meten van en sturen op kwaliteit bij een meervoudige definitie bijna niet mogelijk is, stelt Van der Scheer. ‘Je kunt kwaliteit niet meten, omdat het iets is dat elke keer weer opnieuw tussen mensen ontstaat. Professionals kunnen in een bepaalde situatie precies hetzelfde doen en toch een andere kwaliteit leveren. Hoewel we steeds meer met deze definitie werken, is het nog steeds moeilijk om daar goed op te sturen. We hebben het onszelf dus niet makkelijk gemaakt. Maar zorg gebeurt nu eenmaal in een relatie, je kunt niet zonder die meervoudige blik.’ En, vult ze aan: ‘door onze hyperfocus op zorg dreigt de levenskwaliteit juist af te nemen, omdat het cliënten confronteert met wat hen níet meer lukt. Je kunt beter sturen op levensgeluk. Dat klinkt ambitieuzer, maar is uiteindelijk makkelijker.’
Reflectieve cultuur
Terugkomend op de discussie over het kompas voor de Ouderenzorg: in het licht van al deze observaties is het niet meer dan logisch dat het kompas ruimte biedt voor zorgaanbieders, zegt directeur-bestuurder van Perspekt, Elly Breedveld. ‘Het heet niet voor niks een kompas en geen kader. Laten we ervoor oppassen dat we het niet alsnog gaan volstoppen met regels die weinig waarde toevoegen. Het belang van kwaliteit in de langdurige zorg is breder dan alleen het medische model, de veiligheid en de effectiviteit van zorg. Het gaat ook om de kwaliteit van leven van de mensen die zorg krijgen. Daarom werken wij al langere tijd met een narratief kwaliteitsmodel: PREZO. Door de nadruk te leggen op persoonlijke verhalen, kan de zorg beter afgestemd worden op specifieke behoeften en wensen. ‘Narratief’ en ‘normatief’ worden dan complementair.’ In een lerende organisatie is de narratieve benadering een waardevol instrument, aldus Breedveld. ‘Persoonlijke groei en collectief leren worden dan gestimuleerd door zelfreflectie, luisteren, empathie, dialoog en het vermogen om verhalen te interpreteren en te veranderen.’
