Tijdens deze ‘overstapperiode’ wordt het nodige van zorgaanbieders verwacht: zij zijn immers op basis van de NZa-regelgeving verplicht om de verzekerden bepaalde informatie te bieden.
AFM en NZa
De NZa en de AFM hebben te kennen gegeven tijdens het aankomende overstapseizoen te zullen monitoren of zorgaanbieders zich schuldig maken aan ‘zorgsturing’ en/of verzekeringsadvies. Volgens de NZa en de AFM komen zij situaties in de praktijk tegen waarin zorgaanbieders hun cliënten sturen naar een zorgverzekering van een specifieke verzekeraar of naar een verandering van hun polis.
Als voorbeeld noemen de NZa en AFM de zorgaanbieder die het advies geeft om vóór 31 december over te stappen naar een restitutiepolis. De AFM en NZa wijzen erop dat zo’n advies kan worden aangemerkt als ‘zorgsturing’, hetgeen niet is toegestaan op basis van de NZa-transparantieregeling. Ook kan sprake zijn van het ‘adviseren over een financieel product’, en dat mag uitsluitend met een AFM-vergunning die zorgaanbieders doorgaans niet hebben.
Zorgaanbieders hebben wél een verplichting om te informeren
De regelgeving over dit onderwerp maakt het voor zorgaanbieders niet eenvoudig. Op basis van de NZa-regelgeving, met name de NZa-transparantieregeling, zijn zorgaanbieders immers verplicht om hun cliënten de nodige informatie te verstrekken. Zo bepaalt artikel 4 van de Transparantieregeling onder meer het volgende:
“De zorgaanbieder informeert de consument voor de start van de zorgverlening actief en aantoonbaar over de aan- of afwezigheid van een contract met de zorgverzekeraar van de consument en over mogelijke gevolgen daarvan voor de vergoeding van zorg of diensten door de zorgverzekeraar.”
En:
“De zorgaanbieder informeert de consument over eventuele eigen betalingen.”
Zorgaanbieders zijn dus verplicht te informeren over de contractstatus met de zorgverzekeraars en de gevolgen daarvan. Bijvoorbeeld een lagere vergoeding voor de cliënt indien géén sprake is van een overeenkomst tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar. Deze verplichting is bovendien per 1 september 2024 nog verder aangescherpt.
Waar ligt de grens?
Het verstrekken van bovenstaande informatie is volgens de NZa-regelgeving verplicht. Zorgsturing en advisering zijn volgens de NZa en AFM niet toegestaan. Dat klinkt logisch, maar in de praktijk is de grens tussen ‘informeren’ en ‘adviseren’ niet altijd makkelijk te maken.
Een voorbeeld betreft de zaak tussen Regenboog Apotheken en de NZa. In een brief hadden de Regenboog Apotheken hun patiënten laten weten dat het contract met de zorgverzekeraars was beëindigd en welke gevolgen dat zou kunnen hebben voor de patiënten, zoals een lagere vergoeding. De NZa legde de apotheken vervolgens een aanwijzing op, omdat sprake zou zijn van onjuiste en misleidende informatievoorziening. De hoogste bestuursrechter (het College van Beroep voor het bedrijfsleven) oordeelde uiteindelijk dat de apotheken de wet niet hadden overtreden en de patiënten terecht geïnformeerd hadden, juist gelet op de NZa-regelgeving. Voor die uitspraak moesten de apotheken echter wel doorprocederen tot de hoogste bestuursrechter in Nederland.
Kortom: de scheidslijn tussen informeren en adviseren is niet altijd scherp te trekken en bovendien kan het zijn dat de NZa die grens anders trekt, dan zorgaanbieders of de rechter. Dat geeft nogal wat rechtsonzekerheid. Zorgvuldigheid bij het formuleren van de informatie aan cliënten/patiënten is dus belangrijk.
Praktische handvatten
Duidelijk is dat sprake is van ‘zorgsturing’ als de zorgaanbieder een concreet verzekeringsadvies geeft, dus de verzekerde adviseert over de polis die hij zou moeten afsluiten. Te denken valt dan niet alleen aan het onderscheid tussen een restitutiepolis en een naturapolis, maar ook tussen polissen van verschillende verzekeraars. Dit zal waarschijnlijk als zorgsturing kunnen kwalificeren. Hetzelfde geldt als de zorgaanbieder te nadrukkelijk ‘helpt’ bij het overstappen naar een verzekeraar, bijvoorbeeld door alle administratieve handelingen van de cliënt in dat kader over te nemen. Los van de omstandigheid dat zorgsturing niet is toegestaan, is het voor zorgaanbieders doorgaans ook niet goed te overzien welke polis voor een verzekerde het meest passend is, onder meer omdat cliënten meerdere typen zorg nodig kunnen hebben.
Indien de zorgaanbieder echter objectief, juist en volledig informeert over de verschillende typen polissen en over de contractstatus met de verschillende verzekeraars en welke gevolgen de keuze voor een polis en/of verzekeraar heeft voor de patiënt/cliënt, zou in onze ogen niet snel sprake moeten zijn van zorgsturing, ook niet als de patiënt / cliënt op basis van die informatie een keuze maakt voor een andere zorgverzekeraar. De patiënt/cliënt maakt dan immers zijn eigen keuze en doet dat op basis van objectieve informatie.
Terughoudendheid geboden
In onze optiek moeten zorgaanbieders in staat zijn om hun cliënten of patiënten de nodige informatie te kunnen verstrekken. Indien immers op zorgaanbieders een verplichting wordt gelegd om hun patiënten of cliënten te informeren over allerhande zaken als de contractstatus met verzekeraars en de gevolgen daarvan voor de patiënt of cliënt, moeten zorgaanbieders ook enige vrijheid hebben bij de wijze waarop zij die informatie verstrekken en met welke informatie zij dat doen.
In ieder geval roepen wij de NZa en de AFM op om terughoudend te zijn bij het treffen van maatregelen tegen zorgaanbieders die hun patiënten/cliënten informeren, en daartoe enkel over te gaan bij evidente onjuiste of misleidende of sturende informatieverstrekking.