“Is het bestuurlijk speelveld veranderd in de zin dat aanbieders gedwongen zijn meer met elkaar samen te werken, dan is het antwoord ja”, zegt Kuipers, die naast bestuursvoorzitter van het Erasmus MC ook voorzitter is van het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ). “De samenwerking is minder vrijblijvend geworden. In ieder geval voor de duur van de crisis. Maar ik zeg al veel langer dat de ontwikkelingen in de zorg ons noodzaken om steeds meer in een netwerk te gaan werken. Het optreden van de ROAZ’en past bij de ontwikkeling die er al is. Corona heeft dat alleen versneld.”
ROAZplus
Toch rijst de vraag of de ROAZ’en de afgelopen maanden geen taken zijn gaan uitvoeren waar ze niet voor bedoeld waren. Onder de noemer ‘ROAZplus’ zijn de bevoegdheden op geleide van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) uitgebreid naar het afstemmen van niet alleen de acute, maar ook de reguliere zorg.
‘Regionale kartels’
Een logisch stap, vindt de NZa, want acute en reguliere zorg zijn in de praktijk communicerende vaten, die niet goed te scheiden vallen. Maar volgens sommige critici ontwikkelen de ROAZ’en zich door de bemoeienis met reguliere zorg tot een soort regionale kartels, waarbinnen de deelnemers hun eigen marktaandeel proberen veilig te stellen. Onzin, vindt Kuipers. “Het is niet zo dat we binnen de ROAZ reguliere zorg zitten te verdelen. We bespreken binnen het ROAZ ook niet welke reguliere zorg elk ziekenhuis individueel prioriteert. We kijken wel hoe het met de bezetting van de covid-zorg is en daarmee naar de ruimte voor urgente reguliere zorg. Indien nodig verschuiven we daarvoor covid-patiënten. Doorverwijzen van reguliere patiënten is complex en niet nodig als je de covid-zorg maar optimaal spreidt.”
Collectief belang
“Als je dat niet centraal afspreekt en er een paar ziekenhuizen doorgaan met uitstelbare zorg, dreigt er te weinig capaciteit voor corona-patiënten”, stelt bestuursvoorzitter Peter Langenbach van het Maasstad Ziekenhuis in de papieren kwartaaleditie van Skipr. “Niet-covid-zorg is financieel aantrekkelijker dan covid-zorg. Dus zijn regionale en landelijke afspraken nodig om de individuele belangen, die ziekenhuizen altijd hebben, uit te schakelen en het collectieve belang centraal te zetten.”
Concentratie extra bedden?
Dat individuele belangen ook in ROAZ-verband nog steeds een rol spelen, lijkt de verdeling van de extra IC-capaciteit te suggereren. De plannen die het Landelijk Centrum Patiëntenspreiding (LCPS) deze zomer presenteerde, gingen gepaard met het advies om deze extra capaciteit te concentreren. “Gegeven hun omvang zullen grotere ziekenhuizen meer additionele IC-bedden kunnen genereren alvorens de reguliere zorg belemmerd wordt”, aldus de adviescommissie onder leiding van oud-UMCG-bestuurder Jos Aartsen. “Daarnaast vormt schaalgrootte een significante parameter wat betreft de optimalisatie van de zorglogistiek bij voldoende menskracht, middelen en apparatuur.”
Aanzien
In de praktijk hebben veel ROAZ’en er in weerwil van dit advies vooralsnog voor gekozen om de extra IC-bedden naar rato van omvang om te slaan. Voorstanders van deze verdeelsleutel wijzen erop dat maximale spreiding nodig is, omdat nooit te voorspellen is waar corona toeslaat. Toch speelt er een evident particulier belang om IC-bedden binnen te halen. “Elk ziekenhuis zal zichzelf belangrijk genoeg vinden om die zorg te willen leveren”, zegt Ina Kuper, lid van de raad van bestuur van Isala en voorzitter van het Netwerk Acute Zorg regio Zwolle, in Skipr Quarterly. “Een ziekenhuis dat dit kan, heeft meer aanzien dan een ziekenhuis dat het niet kan. Dan ben je geen volwaardig ziekenhuis meer, ook in het beeld van de dokters die daar werken.”
Aantoonbaar effectief
“Sommige regio’s, zoals Zuidwest Nederland, hebben het advies van de commissie opgevolgd en de IC-bedden meer geconcentreerd in de grotere ziekenhuizen”, reageert Kuipers. “Andere hebben het evenredig over alle ziekenhuizen verdeeld. Dat is aan hen om dat lokaal te bepalen. Maar het moet wel aantoonbaar effectief zijn. De meest ziekenhuizen lukt dat en een enkel niet. Als dat voortduurt is het zaak om aan zo’n ziekenhuis te vragen: wat is nou het probleem, moeten we die bedden alsnog elders in de regio gaan positioneren?”
Bestuurlijke inbedding
Wat er verder ook over het functioneren van de ROAZ’en op te merken valt, als het aan bestuursvoorzitter Bart Berden van het ETZ ligt, komt er in ieder geval aandacht voor de bestuurlijke opzet en inbedding. “Het ROAZ was eigenlijk een overlegstructuur”, verduidelijkt Berden, die naast bestuursvoorzitter van het ETZ ook voorzitter is van ROAZ Brabant. “Je legt de vinger op de zere plek als je vraagt hoe daar besluiten genomen worden. Als je vraagt waren er vaste procedures en regels, dan is het antwoord eigenlijk ‘nee’. We hadden amper een onderliggende structuur, of onderliggend reglement, terwijl we in een ongekende crisis terechtkwamen waarin we met elkaar wel bindende afspraken moesten maken.”
Lees ‘Corona-governance: Besturen tussen achterkamer en tv’ in Skipr Quarterly 01, winter 2021.
Er wordt in het artikel een wat vertekent beeld gegeven van de NL-ziekenhuiszorg. Het lijkt alsof alle ziekenhuizen qua complexiteit van medische zorg even volwaardig zijn, maar dat is niet de huidige situatie. Zo zijn meer dan de helft van de algemene- en 28 basisziekenhuizen, mede door de concentratie – deconcentratie van hoog complexe medische zorg min of meer dagziekenhuizen geworden, met 80 % dagbehandeling en 20 % maximaal medium complexe zorg. Dat heeft naar mijn mening niets met status te maken, maar met de successen die de moderne geneeskunde en de medische zorg de afgelopen twee decennia hebben geboekt. Daar hoeft geen enkel ziekenhuis zich voor te schamen. Dat doen we dus kennelijk wel. Moet nog maar eens uitgelegd worden…
De echte (topreferente en hoog) reguliere en spoedcomplexe zorg vindt plaats in de topklinische ziekenhuizen en de UMC’s.
Dat ROAZ-en naast COVID-19 zorg ook reguliere zorg moeten verdelen, zou dan moeten gaan om hooguit maximaal medium complexe zorg, die van de topklinische ziekenhuizen en UMC’s naar de regionale algemene- en basisziekenhuizen zou moeten verschuiven.
Dit effect heeft tot resultaat dat topklinische ziekenhuizen en UMC’s meer IC-bedden kunnen genereren dan nu het geval is. Daar staat tegenover dat de algemene- en basisziekenhuizen zich redelijk ongestoord en relatief veilig reguliere en (niet COVID) spoedzorg kunnen verwerken. In beide gevallen is de patiënt er mee gebaard.