“Ondanks alle goede bedoelingen van betrokkenen zijn er zaken niet goed gegaan”, erkent bestuurder Roel Goffin. “We hadden nog méér moeten doen om ervoor te zorgen dat de cliënte zelf, zonder beïnvloed te worden door haar familie, kon beslissen of zij nog wel of niet meer wilde eten en drinken. Ook had onze interne samenwerking en communicatie, juist vanwege de moeilijke omstandigheden rondom deze casus, indringender gemoeten.”
Onduidelijkheid over doodswens
Wat er is voorgevallen in zorgcentrum Lemborgh heeft de inspectie opgetekend in een openbare samenvatting van het inspectierapport naar aanleiding van het incident. “Op 1 juni 2023 is in het verpleeghuis een cliënte, met de diagnose dementie, overleden nadat zij tien dagen geen eten en drinken had gehad”, valt daarin te lezen. En: “Het was niet duidelijk of cliënte hier zelf en zonder beïnvloeding van anderen voor had gekozen.” De inspectie stelt vast dat de cliënte zich wisselend uitliet over haar doodswens.
Gebrek aan regie
Uit gesprekken met betrokkenen concludeert de IGJ dat medewerkers van het verpleeghuis veel hebben gesproken over de situatie. Waar het aan ontbrak, zijn duidelijke afspraken, goede samenwerking en controle op de situatie. De regievoering schoot tekort. De inspectie schrijft: “Er is niet genoeg naar elkaar geluisterd en er is te weinig oog geweest voor het belang van cliënte zelf. De betrokken zorgverleners hebben hun gewetensbezwaren wel geuit, maar hier is onvoldoende mee gedaan.”
Wettelijke eisen
Alles overziend stelt de IGJ vast dat het verpleeghuis zich niet gehouden heeft aan de wettelijke eisen. Toch krijgt de organisatie geen maatregelen opgelegd. Dat komt vooral doordat Zuyderland Zorg erkent dat er zaken niet goed zijn gegaan en bereid is daarvan te leren om in de toekomst beter om te gaan met dergelijke voorvallen. Zelf spreekt de organisatie van een “stevig verbeterplan” dat inmiddels in gang is gezet. Zo is er een programma gestart om de multidisciplinaire samenwerking te bevorderen en zijn beleid en hulpmiddelen ontwikkeld voor de omgang met families in complexe situaties.
Leerproces
“Een trieste gebeurtenis”, noemt bestuurder Goffin de gang van zaken. “We hadden als Zuyderland in deze unieke casus zaken anders of beter moeten doen. Daar moeten we in huis, maar ook breder binnen het zorgnetwerk, maximaal van leren. Dat leerproces is volop gaande en krijgt onze volle aandacht.”
